Radionecrosis gigante recurrente imitando un glioma de alto grado: uso de ácido 5-aminolevulínico como técnica para su diferenciación.​

Abstract

La radionecrosis (RN) es un efecto secundario de la radioterapia (RT) que afecta principalmente a la sustancia blanca y puede aparecer desde pocas semanas hasta varios años después de haber finalizado el tratamiento1,2. Tiene una incidencia del 3-9%, que aumenta a medida que mejora la supervivencia tras la RT. Se acepta que unas dosis <60 Gy en fracciones diarias de 2 Gy son seguras y tienen una incidencia menor del 5%, siendo éste el protocolo habitual para los gliomas de alto grado (STUPP)1-4. Histopatológicamente se observa necrosis vascular fibrinoide y daño endotelial que produce un aumento de permeabilidad capilar y ocasiona edema cerebral. Asimismo, se conoce el daño directo que tiene sobre las células gliales debido a su alta sensibilidad, produciendo desmielinización y necrosis directa. Una nueva teoría señala el efecto de respuesta inmunitaria del huésped a partir de citocinas inflamatorias1-3,5,6. El principal problema consiste en diferenciar la RN de la progresión tumoral, ya que ambas entidades presentan imágenes y características clínicas similares, como focalidad neurológica, así como edema y captación de contraste en el lecho tumoral. Los estudios diagnósticos, como resonancia magnética (RMi) de perfusión y espectroscopia, PET-TAC con FDG, muchas veces nos confunden con falsos positivos o falsos negativos, lo que hace que nos planteemos la intervención quirúrgica no sólo para eliminar el efecto de masa y mejorar la calidad de vida del paciente, sino también para establecer un diagnóstico claro. El método diagnóstico de elección, según varios autores, es la resección quirúrgica y la evaluación histopatológica, siempre y cuando las condiciones de los pacientes lo permitan1-4,7. Aunque la necrosis postirradiación (con una dosis alta) es un efecto secundario de la RT bien conocido, tanto en la bibliografía consultada como en nuestra propia experiencia pocas veces hemos visto RN tan severas, repetidas, que recurran en tan poco tiempo y que requieran tantas intervenciones terapéuticas como la RN del caso clínico que presentamos aquí. El uso de ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) en estos casos es una herramienta útil y eficaz, intraoperatoria, que nos ayuda a tomar decisiones in situ y a replantear la cirugía.