Implantación de un registro prospectivo de efectos adversos en un servicio de Cirugía General y su efecto sobre la morbilidad, mortalidad y seguridad del paciente

Abstract

[spa] A día de hoy todavía no hay conciencia de la importancia de la cultura de seguridad y del papel que juega en la seguridad del paciente y en la calidad de la atención sanitaria que se ofrece en los sistemas de salud de nuestro entorno. Ha sido necesaria la ocurrencia de múltiples catástrofes para demostrar la importancia del factor humano juntamente con las políticas establecidas por las organizaciones para darse cuenta de la falta de conocimiento y compresión de los riesgos, así como de la falta de seguridad a la que se exponen tanto los profesionales como los usuarios. Evaluar la calidad de la actividad asistencial es una de los objetivos donde recientemente se están haciendo más esfuerzos para conseguir una adecuada cultura de seguridad, ya que la seguridad del paciente es un problema de salud pública. Ser conscientes de que todo error es una oportunidad para aprender de los mismos y para saber prevenirlos; de que todo el mundo es susceptible de equivocarse y que no por eso se es menos profesional; de que hay que esforzarse para identificar y aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos mas eficaces y seguros de forma correcta para evitar la aparición de efectos adversos y promocionar actitudes seguras, son las tareas fundamentales para mejorar nuestra práctica clínica diaria. Los sistemas de detección y notificación de los efectos adversos son una herramienta muy útil que tenemos a nuestra disposición para detectar nuestros errores y evitar su recidiva, pero son necesarios más esfuerzos para lograr la homogeneidad a la hora de definir los efectos adversos y así no entorpecer en su comunicación. A nivel internacional hemos encontrado pocos estudios de registro de efectos adversos en servicios quirúrgicos, como es el caso del servicio de cirugía general y del aparato digestivo. Conocer la tasa de efectos adversos evitables, la tasa de errores asistenciales y realizar sesiones informativas trimestrales de la morbilidad-mortalidad actual permite al servicio conocer donde están los puntos más débiles y susceptibles de mejora para modificar y mejorar la calidad de nuestra asistencia médica, lo que indirectamente conlleva a un cambio de hábitos y de cultura de seguridad. La seguridad del paciente y la implantación de una cultura de seguridad es un camino largo, lento y que exige mucho esfuerzo y compromiso de todos. El objetivo del presente estudio fue analizar la morbimortalidad de los pacientes ingresados en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario Son Llàtzer mediante un sistema de registro de acontecimientos de manera consecutiva y voluntaria, que permita establecer la incidencia y prevalencia de los eventos adversos y sus secuelas, así como su exposición mediante sesiones de morbimortalidad al equipo quirúrgico del servicio, con el objetivo de mejorar la calidad asistencial de los profesionales y promocionar la cultura de seguridad en los pacientes ingresados en el servicio de cirugía general. Se registraron 2971 efectos adversos que afectaron a 1234 pacientes de un total de 3247 ingresos en el servicio de cirugía desde mayo de 2015 a mayo de 2017, consiguiéndose la reducción en un 33 % de los EA, un 27 % los EA evitables y la mortalidad a la mitad. Los efectos adversos más frecuentemente registrados fueron los relacionados con los accesos vasculares periféricos y las vías centrales. Consideramos que diseñar y aplicar sistemas de registro similares y la constancia en la exposición de los mismos en sesiones de morbi-mortalidad son herramientas de trabajo que nos permitirán reducir el porcentaje de EA, reducir la mortalidad evitable y mejorar la cultura de seguridad.

[cat] A dia d’avui encara no hi ha consciencia de la importància de la cultura de seguretat i del paper que juga en la seguretat del pacient i en la qualitat de l’atenció sanitària que s’ofereix en els sistemes de salut del nostre entorn. Ha estat necessària l’ocurrència de múltiples catàstrofes per a demostrar la importància del factor humà juntament amb les polítiques establertes per les organitzacions per adonar-se conte de la falta de coneixement i comprensió dels riscos, així com de la falta de seguretat a la que s’exposen tant els professionals com els usuaris. Avaluar la qualitat de l’activitat assistencial es un dels objectius on recentment s’estan fent mes esforços per aconseguir una adequada cultura de seguretat, ja que la seguretat del pacient es un problema de salut publica. Ser conscients de que tot error es una oportunitat per aprendre dels mateixos i per saber prevenir-los; de que tot el mon es susceptible d’equivocar- se i que no per això es menys professional; de que s’han d’esforçar-se per identificar i aplicar els procediments diagnòstics i terapèutics mes eficaços i segurs de la forma mes correcta per evitar l’aparició d’efectes adversos i promocionar actituds segures, son els deures fonamentals per a millorar la nostra practica clínica diària. Els sistemes de detecció i notificació dels efectes adversos son una eina molt útil que tenim a la nostra disposició per a detectar els nostres errors i evitar la seva recidiva, però son necessaris mes esforços per aconseguir la homogeneïtat alhora de definir els efectes adversos i així no obstaculitzar la seva comunicació. A nivell internacional hem trobat pocs estudis de registre d’efectes adversos en serveis quirúrgics, com es el cas del servei de cirurgia general i de l’aparell digestiu. Conèixer la tassa d’efectes adversos evitables i no evitables, la tassa d’errors assistencials i realitzar sessions informatives trimestrals de la mobilitat-mortalitat actual permet al servei conèixer on estan els punts mes dèbils i susceptibles de milloria per a modificar i millorar la qualitat de la nostra assistència medica; lo que indirectament condueix a un canvi dels hàbits i de la cultura de seguretat. La seguretat del pacient i la implantació d’una cultura de seguretat es un camí llarg, lent i que exigeix molt esforç i compromís de tots. L’objectiu del present estudi fou analitzar la morbi-mortalitat dels pacients ingressats en el servei de cirurgia general de l’Hospital Universitari Son Llàtzer mitjançant un sistema de registre d’esdeveniments de manera consecutiva i voluntària, que permeti establir la incidència i prevalença dels efectes adversos i les seves seqüeles, així com la seva exposició mitjançant sessions de morbi-mortalitat a l’equip quirúrgic del servei, amb l’objectiu de millorar-la qualitat assistencial dels professionals i promocionar la cultura de seguretat en els pacients ingressats en el servei de cirurgia general. Es van registrar 2971 efectes adversos que van afectar a 1234 pacients d’un total de 3247 ingressos en el servei de cirurgia des de maig de 2015 a maig de 2017, aconseguint la reducció en un 33 % dels EA, un 27 % dels EA evitables i la mortalitat a la meitat. Els EA mes freqüents foren els relacionats amb els accessos vasculars perifèrics i les vies centrals. Considerem que dissenyar i aplicar sistemes de registre similars i la constància en l’exposició dels mateixos en sessions de morbi-mortalitat son eines de treball que ens permetran reduir el percentatge d’EA, reduir la mortalitat evitable i millorar la cultura de seguretat.

[eng] At the present time there remains a disturbing lack of awareness of the importance of safety culture and of the role it plays in patient welfare and the quality of health care offered within our health systems. It has taken the occurrence of multiple catastrophes to demonstrate the centrality of the human element together with policies established by our health organizations, in order for us to begin to appreciate the lack of knowledge and understanding of the risks involved, as well as the lack of security to which professionals as much as patients, are habitually exposed. Assessing the quality of care is one of the objectives where more effort has recently been made to achieve at least an adequate safety culture, given that patient safety is a public health problem. It should be emphasized that every mistake provides an opportunity for learning and to acquire the knowledge which affords its future prevention; that everyone is likely to make mistakes at one time or another and that this in no way detracts from their status as a health professional; that efforts must be made to identify and correctly apply the most effective and ultimately safe diagnostic and therapeutic procedures so as to avoid the occurrence of adverse effects and promote attitudes which engender safety. These are the fundamental tasks facing health care if we are to improve our daily clinical practice. Those systems which detect and notify adverse effects are useful tools for highlighting errors and preventing their recurrence, but more efforts are needed to achieve homogeneity in the very definition of adverse effects and thus prevent misunderstandings in communication. At the national level, there have been few studies which have recorded adverse outcomes in surgical services, as is certainly the case in relation to general and gastrointestinal surgery. Knowing the rates of avoidable adverse effects and errors in healthcare and conducting quarterly information sessions relating to current morbidity-mortality rates allow the service to determine the most susceptible aspects requiring improvement, so as to modify and enhance the quality of our medical care. This leads indirectly to a change of practices and safety culture on a wider plane. Patient safety and the implementation of a general safety culture is a long, slow road that demands much effort and commitment from everyone concerned. The objective of the present study was to analyse the morbidity and mortality rates of those patients admitted to the general surgery service, through a system of recording events consecutively and voluntarily, which allows establishment of the incidence and prevalence of adverse events and their consequences, as well as presentation of those rates, through morbidity and mortality sessions, to the surgical team involved in the service. The analysis I have undertaken at Son Llatzer University Hospital, where I am based, is aimed at improving the quality of care given by professionals in hospital practice everywhere, to promote a culture of safety around all patients admitted to general surgery. 2,971 adverse effects were recorded. These affected 1,234 patients from a total of 3,247 admissions to the surgery service from May 2015 to May 2017, amounting to a 33% reduction in adverse effects, with mortality halved. The most frequent adverse effects concerned peripheral venous access and central routes. We consider that to design and implement similar systems of records and consistency in disclosure of these through morbi-mortality sessions will create the tools allowing us to reduce the percentage of adverse effects and avoidable mortality, and enhance the culture of security.