Evaluación de la eficacia y seguridad del ejercicio físico moderado en el agua en la mujer embarazada en la reducción del requerimiento de analgesia: ensayo clínico controlado

Abstract

[spa] La analgesia epidural es uno de los métodos más eficaces para disminuir el dolor durante el trabajo de parto. Esta técnica es utilizada durante el proceso de parto por aproximadamente el 25% de las gestantes en el Reino Unido, el 58% de éstas en los Estados Unidos y 60% de las mujeres en España. Aunque la analgesia epidural proporciona un alivio eficaz del dolor, puede provocar complicaciones o efectos adversos que afectan a la madre y al feto. Además, su uso se podría asociar con trabajo de parto prolongado, parto instrumental, cesarea y una mayor utilización de los recursos hospitalarios. Tanto los profesionales dedicados al cuidado obstétrico como las mujeres de nuestra sociedad demandan un enfoque menos intervencionista del proceso, buscando métodos no farmacológicos para controlar el dolor durante el trabajo de parto. En algunos estudios se ha observado que el ejercicio durante la gestación aumenta los niveles de betaendorfina plasmática, pudiendo proporcionar alivio del dolor durante el trabajo de parto y reducir la necesidad de analgesia epidural, aunque los resultados no son concluyentes. Los beneficios del ejercicio para la salud son sobradamente conocidos para la población general, pero sus beneficios no son tan ampliamente conocidos durante la gestación, existiendo cierta controversia sobre su seguridad. Diferentes Guías de Práctica Clínica, Estrategias Nacionales o Sociedades Científicas recomiendan hacer ejercicio durante el embarazo porque proporciona efectos beneficiosos sin afectar de forma negativa a la gestación o al feto. Se ha relacionado la realización de ejercicio con la prevención de la diabetes gestacional y preeclampsia durante el embarazo, reducción de tasas de cesárea, parto instrumental, y tiempo de recuperación posparto. Además, realizar ejercicio en agua durante la gestación parece tener algunas ventajas sobre otras formas de ejercicio como puede ser el menor impacto en las articulaciones, disminución del edema, mejor control del peso corporal, menor dolor de espalda y mejor control de la temperatura. El objetivo principal de la presente tesis fue analizar la efectividad y seguridad de un programa de ejercicio físico aeróbico moderado en el agua en mujeres embarazadas, impartido por matronas, en el uso de la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Los objetivos secundarios incluyeron la efectividad del programa de ejercicio físico en la depresión posparto la inducción del trabajo de parto, el tipo de de parto, la calidad de vida y la percepción del dolor. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, simple ciego y paralelo de dos ramas. Se invitó a participar a 380 mujeres embarazadas (de 14 a 20 semanas de gestación) con bajo riesgo de complicaciones y pertenecientes a 5 centros de Atención Primaria de Mallorca del área de salud del Hospital Son Llatzer. Un total de 320 gestantes fueron asignadas aleatorizadamente al grupo intervención (ejercicio aeróbico acuático moderado) o al grupo control (atención prenatal habitual). Un total de 286 participantes completaron el seguimiento (141 mujeres del grupo intervención y 145 mujeres del grupo control). La intervención consistió en la realización de ejercicio físico en agua durante 5 meses a partir del tercer mes de gestación, 3 días en semana con una duración de 45 minutos por sesión. La variable principal fue la utilización de analgesia epidural durante el trabajo de parto. Y, las variables secundarias fueron la percepción del dolor durante la fase activa de parto medida con la Escala EVA de dolor, duración y tipo de parto, la edad gestacional en el momento del parto, peso y 12 puntuación APGAR del recién nacido al nacimiento, calidad de vida de la madre medida a través de la Escala Euro-Qol 5D y riesgo de depresión posparto medido con la Escala de Edimburgo. Se realizaron un total de 5 visitas durante un periodo de 6 meses coincidiendo con el seguimiento del embarazo: una primera visita basal, 3 durante el periodo de seguimiento y una visita final al mes del parto. El equipo obstétrico (el ginecólogo, el anestesiólogo y la matrona) que atendió el proceso de nacimiento fue cegado respecto al grupo de pertenencia de las gestantes. Ambos grupos (control e intervención) fueron homogéneos en sus características basales. El programa de ejercicio aeróbico acuático durante el embarazo no afectó al uso de analgesia epidural (OR=0,79, 95% IC=0,44 a 1,40), parto vaginal (OR= 1,35, 95% IC= 0,73 a 2,41) ni cesárea (OR =0,94, 95% IC= 0,47 a 1,89). Sin embargo, el dolor percibido durante el trabajo de parto fue menor en el grupo intervención (diferencia de medias: -0,6; IC95% -1,11 a – 0,09). Las mujeres del grupo intervención reportaron menor ansiedad y depresión según la Escala EuroQol-5D (11,5% frente a 22,7%; p<0,05) y tenían una puntuación media más baja en la escala de Edimburgo EDPS (6,1±1,9 vs. 6,8±2,4; p<0,010). No hubo diferencias en eventos adversos tanto maternos como fetales. Por tanto, podemos concluir que el ejercicio aeróbico acuático de intensidad moderada durante el embarazo no disminuye el uso de analgesia epidural, aunque nuestros resultados parecen indicar una menor percepción del dolor durante el trabajo de parto en las mujeres que habían realizado ejercicio acuático durante el embarazo en comparación con las que habían recibido atención habitual. Además, el ejercicio físico acuático de intensidad moderada podría disminuir la ansiedad y los síntomas depresivos posparto en las madres, mejorando su calidad de vida de forma segura tanto para la madre como para el neonato.

[cat] L'analgèsia epidural és un dels mètodes més eficaços per a disminuir el dolor durant el treball de part. Aquesta tècnica és utilitzada durant el procés de part per aproximadament el 25% de les gestants al Regne Unit, el 58% als Estats Units i el 60% de les dones a Espanya. Encara que l'analgèsia epidural proporciona un alleujament eficaç del dolor, pot provocar complicacions o efectes adversos que afecten a la mare i al fetus. A més, el seu ús es podria associar amb el treball de part prolongat, el part instrumental, la cesària, així com una major utilització dels recursos hospitalaris. Tant els professionals dedicats a la obstetricia, com les dones de la nostra societat demanden un enfocament menys intervencionista del procés, buscant mètodes no farmacològics per a controlar el dolor durant el treball de part. En alguns estudis s'ha observat que l'exercici durant la gestació augmenta els nivells de betaendorfinas plasmàtiques, podent proporcionar un alleujament del dolor durant el treball de part i reduir la necessitat d'analgèsia epidural, encara que els resultats no són concloents. Els beneficis de l'exercici per a la salut són àmpliament coneguts per a la població general, però no són tan àmpliament coneguts durant la gestació, existint una certa controvèrsia sobre la seva seguretat. Diferents Guies de Pràctica Clínica, Estratègies Nacionals o Societats Científiques recomanen fer exercici durant l'embaràs perquè proporciona efectes beneficiosos sense afectar de manera negativa a la gestació o al fetus. La realització d'exercici físic s´ha relacionat amb la prevenció de la diabetis gestacional i preeclampsia durant l'embaràs, reducció de taxes de cesària, part instrumental, i temps de recuperació postpart. A més, realitzar exercici en aigua durant la gestació sembla tenir alguns avantatges sobre altres formes d'exercici com pot ser el menor impacte en les articulacions, disminució de l'edema, millor control del pes corporal, menor dolor d'esquena i millor control de la temperatura. L'objectiu principal de la present tesi va ser analitzar l'efectivitat i seguretat d'un programa d'exercici físic aeròbic moderat en l'aigua en dones embarassades, impartit per comares, en l'ús de l'analgèsia epidural durant el treball de part. Els objectius secundaris van incloure l'efectivitat del programa d'exercici físic en la depressió postpart, la inducció del treball de part, el tipus de de part, la qualitat de vida i la percepció del dolor. Es va realitzar un assaig clínic aleatoritzat multicèntric, simple cec i paral·lel de dues branques. Es va convidar a participar a 380 dones embarassades (de 14 a 20 setmanes de gestació) amb baix risc de complicacions i pertanyents a 5 centres d'Atenció Primària de Mallorca de l'àrea de salut de l'Hospital Són Llatzer. Un total de 320 gestants van ser assignades aleatòriament al grup intervenció (exercici aeròbic aquàtic moderat) o al grup control (atenció prenatal habitual). Un total de 286 participants van completar el seguiment (141 dones del grup intervenció i 145 dones del grup control). La intervenció va consistir en la realització d'exercici físic en aigua durant 5 mesos a partir del tercer mes de gestació, 3 dies en setmana amb una durada de 45 minuts per sessió. La variable principal va ser la utilització d'analgèsia epidural durant el treball de part. I, les variables secundàries van ser la percepció del dolor durant la fase activa de part mesura amb l'Escala EVA de dolor, durada i tipus de part, l'edat gestacional en el moment del part, pes i puntuació APGAR del nounat al naixement, qualitat de vida de la mare mesurada a través de l'Escala EuroQol-5D i risc de depressió postpart mesurat amb l'Escala d'Edimburg. Es van realitzar un total de 5 visites durant un període de 6 mesos coincidint amb el seguiment de l'embaràs: una primera visita basal, 3 durant el període de seguiment i una visita final al mes del part. L'equip obstètric (el ginecòleg, l´anestesista i la 14 comare) que va atendre el procés de naixement va ser cec respecte al grup de pertinença de les gestants. Tots dos grups (control i intervenció) van ser homogenis en les seves característiques basals. El programa d'exercici aeròbic aquàtic durant l'embaràs no va afectar l'ús d'analgèsia epidural (OR=0,79, 95% IC=0,44 a 1,40), part vaginal (OR= 1,35, 95% IC= 0,73 a 2,41) ni cesària (OR =0,94, 95% IC= 0,47 a 1,89). No obstant això, el dolor percebut durant el treball de part va ser menor en el grup intervenció (diferència de mitjanes: -0,6; IC95% -1,11 a – 0,09). Les dones del grup intervenció van reportar menor ansietat i depressió segons l'Escala EuroQol-5D (11,5% enfront de 22,7%; p<0,05) i tenien una puntuació mitjana més baixa en l'escala d'Edimburg EDPS (6,1±1,9 vs. 6,8±2,4; p<0,010). No va haver-hi diferències en esdeveniments adversos tant materns com fetals. Per tant, podem concloure que l'exercici aeròbic aquàtic d'intensitat moderada durant l'embaràs no disminueix l'ús d'analgèsia epidural, encara que els nostres resultats semblen indicar una menor percepció del dolor durant el treball de part en les dones que havien realitzat exercici aquàtic durant l'embaràs en comparació amb les que havien rebut atenció habitual. A més, l'exercici físic aquàtic d'intensitat moderada podria disminuir l'ansietat i els símptomes depressius postpart en les mares, millorant la seva qualitat de vida de manera segura tant per a la mare com per al nounat.

[eng] Epidural analgesia is one of the most effective methods to reduce pain during labour. This method is used during birth for about 25% pregnant women in UK, around 58% in USA and about 60% in Spain. Even if the epidural analgesia provides relieve in pain, it can cuase complications and unfavourable effects, with large maternal and fetal morbidity. In fact, it uses is associated prolonged labour, instrumental delivery, caesarean section and more use of hospital resources. Both, proffesionals devoted to obstetrical care and women in our society demand and approach less intervencionist during childbirth, searching no pharmacological methods to control pain during labour. There is some evidence that exercise during pregnancy increases plasma beta-endorphin levels, and these provides pain relief during labor and reduce the need for epidural analgesia, although the results are not conclusive. The health benefits of exercise are well known for the general population, but not to the same extent in pregnancy. Different Clinical Practice Guidelines, National Strategies or Scientific Societies recommend exercise during pregnancy because it provides beneficial effects without adversely affecting the pregnancy or fetus. Exercise is linked to the prevention of gestational diabetes and pre-eclampsia during pregnancy, reduced rates of cesarean section, instrumental delivery, and postpartum recovery time. Aquatic exercise in pregnancy seems to have some advantages over other forms of exercise, such as less impact on the joints, less edema, better control of body weight, less back pain, and better temperature control. The main objective of this thesis was to analyze the effectiveness and safety of a program of moderate aerobic water exercise in pregnants, guided by midwives, on the subsequent use of epidural analgesia during labour. Secondary objectives included the effectiveness of the physical exercise program in postpartum depression, induction of labor, type of delivery, quality of life, and perception of pain. A multicenter, parallel, evaluator-blinded, controlled andomized clinical trial was conducted. 380 women were invited to participate in study (from 14 to 20 weeks of gestation) with low risk of complications and belonging to 5 Primary Care centers of Mallorca of the Son Llatzer Obstetric Unit. A total of 320 pregnant women were randomly allocated to the intervention group (moderate aerobic water exercise) or the control group (usual care). 286 pregnants completed the study (141 in the intervention group, 145 in the control group). The intervention consisted of aquatic exercise in water for 5 months from the third month of gestation, 3 days a week with duration of 45 minutes per session. The main variable was the use of epidural analgesia during labor. The secondary variables were the perception of pain during the active phase of labor measured with the VAS Pain Scale, time and type of delivery, gestational age at delivery, newborn's weight at birth, Apgar score at birth, quality of life measured using the Euro-Qol 5D Scale and risk of postpartum depression measured with the Edinburgh Scale. A total of 5 visits were made during a period of 6 months coinciding with the follow-up of the pregnancy: a first baseline visit, 3 during the follow-up period and a final visit one month after delivery. The obstetric team (gynecologist, anesthetist and midwifery) that attended the birth process was blinded to the group belonging to pregnants. The baseline characteristics of both groups were similar in terms of age, BMI, obstetric characteristics and physical activity. The aquatic aerobic exercise during pregnancy didn´t 16 effect of the use of epidural analgesia (OR = 0.79, 95% CI = 0.44 to 1.40), vaginal birth (OR = 1.35, 95% CI = 0.73 to 2.41) and cesarean section (OR = 0.94, 95% CI = 0.47 to 1.89). However, perceived pain during labor was lower in the intervention group (difference of average: -0.6; CI 95%= -1.11 to - 0.09). The women in the intervention group reported less anxiety and depression according to EuroQol-5D Scale (11.5% opposite 22.7%; p <0.05) and they had a lower mean score the Edinburgh scale EPDS (6.1 ± 1.9 vs. 6.8 ± 2.4; p <0.010). The two groups had no differences maternal and fetal adverse events. Therefore, we can conclude that aquatic aerobic exercise of moderate intensity during pregnancy do not decrease the use of epidural analgesia, although pain perception during labor was lower in women who have made aquatic exercise during pregnancy as compared with women to usual care in pregnancy. Moreover, aquatic aerobic exercise of moderate intensity may reduce anxiety and postpartum depressive symptoms in mothers, improving their quality of life in a safe way to both mothers and their newborns.