Análisis de la validez de constructo y predictiva de la dimensión Sluggish Cognitive Tempo en la infancia

Abstract

[spa] La dimensión Sluggish Cognitive Tempo (SCT) o "Tempo Cognitivo Lento" hace referencia al comportamiento observado en algunos niños que se caracteriza por un exceso de lentitud, motora y de pensamiento, apatía, desmotivación, alerta inconsistente, soñar despierto y cierta apariencia de confusión o somnolencia. Aunque hay referencias históricas a una cierta contraposición entre una disfunción atencional representada por una sobreactivación y otra por una infraactivación, la presencia de SCT no surgió claramente hasta los trabajos de campo para delimitar los criterios diagnósticos del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en el DSM-III-R. Lahey y colaboradores (1987) observaron que en los estudios factoriales se identificaba un factor relacionado pero diferenciado de la Inatención (TDAH-IN) y la Hiperactividad/Impulsividad (TDAH-HI) que podía hacer referencia a un problema "atencional puro". A pesar de ello, este problema atencional no fue introducido en el DSM-IV. Durante la década de los noventa continuaron los estudios sobre SCT, pero no fue hasta la constitución de los grupos de trabajo para la elaboración del DSM-5 cuando la investigación en la dimensión SCT mejoró considerablemente: muchos autores se interesaron de nuevo en la definición de un "trastorno inatento puro", aunque finalmente tampoco terminó siendo aceptando en el DSM-5. Uno de los mayores problemas relacionados con el SCT ha sido la falta de una medida expresamente diseñada para su evaluación. Hasta el trabajo de Penny et al. (2009), todo el resto de trabajos anteriores se veían forzados a seleccionar elementos de otras escalas para medir SCT (por ejemplo, la selección de tres, cuatro o cinco elementos del CBCL que los investigadores consideraban representativos del constructo). Como resultado, el SCT podía ser representado por diferentes conjuntos de ítems o incluso sólo por parte de ellos. A través de los procedimientos psicométricos tradicionales, Penny y colaboradores lograron seleccionar 14 ítems definitorios de SCT. Estos 14 ítems han servido de base para el desarrollo de las medidas actuales de la dimensión (Barkley, 2012a, 2013; Becker, Luebbe, & Joyce, 2015; Lee et al., 2014; McBurnett et al., 2014). Todas estas nuevas medidas se han enfrentado al mismo problema básico: la demostración empírica de su validez convergente y discriminante. Este es un primer paso necesario antes de que la investigación pueda valorar de forma significativa si el SCT y la Inatención (TDAH-IN) tienen unos correlatos externos diferentes y propios. La presente tesis doctoral tiene tres objetivos principales: (1) analizar la validez de constructo de la dimensión SCT frente a la Inatención del TDAH (TDAH-IN) y el TDAH en general; (2) comparar la validez predictiva concurrente de las medidas de SCT y de TDAH-IN; y (3) comparar la validez predictiva de pronóstico de las medidas de SCT y TDAH-IN a través de un diseño longitudinal. Una meta más general de esta investigación ha sido el desarrollo y validación de una escala de medida del SCT en español para padres y maestros. El diseño experimental de la tesis combina datos transversales y longitudinales provenientes de una amplia muestra de niños evaluados cuatro veces en tres años: dos veces el primer año, cuando tenían aproximadamente 7 años de edad (N = 758), una vez el segundo año (N = 718) y otra el tercer año (N = 585). El principal instrumento de evaluación fue el Child and Adolescent Disruptive Behavior Inventory (CADBI). Esta escala de evaluación para padres y maestros incluye medidas de SCT, TDAH-IN, TDAH-HI, ansiedad, depresión y trastorno negativista desafiante, así como de dificultades académicas y de interacción social. Las puntuaciones de la versión inglesa de esta escala han demostrado buenas propiedades de fiabilidad y validez (Lee, et al., 2014). Además, también hemos incluido en nuestro trabajo otras medidas centradas en la disfunción social y el rechazo de los compañeros en el aula. En todos los estudios realizados se incluyen dos evaluadores en casa (madres y padres) así como dos evaluadores en la escuela (tutores y otros maestros). La mayoría de los análisis se han desarrollado con procedimientos de análisis factorial confirmatorio y análisis de regresión estructural (basados en modelos de ecuaciones estructurales y rasgos latentes), además de otros procedimientos más tradicionales centrados en el análisis de correlaciones y medidas de fiabilidad. En la primera parte de los análisis evaluamos la validez convergente y discriminante de los ocho elementos del SCT y los nueve ítems de TDAH-IN con las escalas de madres, padres, tutores y otros maestros. En el caso del SCT, cinco de los ocho ítems mostraron una elevada validez convergente y discriminante en las evaluaciones de padres y madres, mientras que en el caso de los maestros, fueron sólo tres de los ocho ítems los que mostraron validez convergente y discriminante. Todos los ítems de Inatención mostraron una elevada validez convergente y discriminante. Por tanto, estos análisis identificaron un conjunto de síntomas SCT con una adecuada validez convergente y discriminante, tanto para progenitores como para maestros. En la segunda parte de los análisis utilizamos diseños transversales para determinar si el SCT y el TDAH-IN tenían correlatos externos únicos (validez predictiva concurrente). Los resultados indican que elevados niveles de SCT predicen de manera significativa elevados niveles de conductas internalizadas (medidas de ansiedad y depresión) así como más problemas de interacción social y de rendimiento académico, incluso después de controlar la influencia de TDAH-IN. Además, elevados niveles de SCT predicen menores niveles de TDAH-HI y de síntomas negativistas desafiantes también después de controlar la influencia de TDAH-IN. Por su parte, elevados niveles de TDAH-IN predicen elevados niveles de síntomas externalizados, así como más problemas en el resto de medidas, incluso después de controlar la influencia del SCT. En la tercera parte de los análisis utilizamos diseños longitudinales para determinar si SCT y TDAH-IN mantenían los correlatos externos únicos a través del tiempo. Los resultados de la predicción del primer año sobre el segundo año mostraron que elevados niveles de SCT predicen mayores niveles de depresión, mayores niveles de dificultades académicas y problemas sociales, pero menores niveles de TDAH-HI y síntomas negativistas desafiantes, incluso controlando la influencia del TDAH-IN. Los resultados de la predicción del primer y segundo año sobre el tercer año fueron un poco más complejos. En el caso de madres y padres, SCT siguió mostrando la misma capacidad de predicción de más problemas en las medidas de depresión, problemas de rendimiento y de interacción social, después de controlar la influencia de TDAH-IN. Sin embargo, para los tutores y los otros maestros, los correlatos propios de SCT del primer y segundo año sobre el tercer año varían un poco más: elevados niveles de SCT siguen prediciendo elevados niveles de dificultades académicas y depresión (con algunas excepciones) así como menores niveles de TDAH-HI, incluso después de controlar la influencia de TDAH-IN. Elevados niveles de SCT también continúan prediciendo menores niveles de TDAH-HI a lo largo de los años después de controlar la influencia de TDAH-IN. Finalmente, TDAH-IN se mantiene como un fuerte predictor de problemas en las diferentes medidas a lo largo de los intervalos de uno y dos años, incluso después de controlar la influencia de SCT. El presente trabajo ha demostrado que es posible identificar síntomas de SCT con una adecuada validez convergente y discriminante frente a los síntomas de Inatención del TDAH. Además, los estudios transversales han demostrado que SCT presenta unos correlatos externos diferentes y únicos en relación a la propia Inatención. Después de ejercer un control mutuo, las dimensiones SCT e Inatención fueron capaces de predecir de forma única más problemas de conducta internalizados (fundamentalmente conductas de depresión) y más problemas académicos y de conducta social. Por el contrario, mientras elevadas puntuaciones en Inatención predijeron elevados niveles de hiperactividad/impulsividad y conductas negativistas desafiantes, SCT podría ser considerado como un "factor protector" para estos problemas. Los resultados de los estudios longitudinales, aunque algo menos consistentes (especialmente en el caso de los maestros), confirman esta misma tendencia. A pesar de que los resultados de nuestros estudios indican que el SCT es una dimensión con validez interna y externa frente a la dimensión Inatención del TDAH, todavía no está claro si debe ser considerada como un nuevo trastorno de atención, tal como han propuesto autores como R. Barkley. Nosotros creemos que es más prudente considerar SCT como un "constructo transdiagnóstico" (Becker et al., 2016). Esto quiere decir que sería una dimensión o rasgo común dentro de la población normal (una medida continua), donde los valores extremos podrían ser precursores o agravantes de ciertos trastornos de conducta. Desde este punto de vista, la investigación sobre SCT parece ajustarse perfectamente al proyecto "Research Domain Criteria", cuyo objetivo es definir de manera fiable y válida "dominios" psicopatológicos que pueden convertirse en una alternativa a los sistemas de clasificación categorial de los trastornos del comportamiento que hoy en día representan el DSM-5 o la CIE-10.

[cat] dimensió Sluggish Cognitive Tempo (SCT) o "Tempo Cognitiu Lent" fa referència al comportament observat en alguns nens que es caracteritza per un excés de lentitud, motora i de pensament, apatia, desmotivació, alerta inconsistent, somiar despert i certa aparença de confusió o somnolència. Encara que hi ha referències històriques a una certa contraposició entre una disfunció atencional representada per una sobreactivació i una altra per una infraactivación, la presència del SCT no va sorgir fins els treballs de camp per delimitar els criteris diagnòstics del Trastorn per Dèficit d'Atenció i Hiperactivitat (TDAH) en el DSM-III-R. Lahey i col·laboradors (1987) van observar que en els estudis factorials s'identificava un factor relacionat però diferenciat de la Inatenció (TDAH-IN) i la Hiperactivitat/Impulsivitat (TDAH-HI) que podia fer referència a un problema "atencional pur". Malgrat això, aquest problema atencional no va ser introduït en el DSM-IV. Durant la dècada dels noranta van continuar els estudis sobre SCT, però no va ser fins a la constitució dels grups de treball per a l'elaboració del DSM-5 quan la investigació en la dimensió SCT va millorar considerablement: molts autors es van interessar un altre cop en la definició d’un "trastorn inatent pur", tot i que finalment tampoc va acabar sent acceptant en el DSM-5. Un dels majors problemes relacionats amb el SCT ha estat la manca d'una mesura expressament dissenyada per a la seva avaluació. Fins el treball de Penny et al. (2009), tota la resta de treballs anteriors es veien forçats a seleccionar elements d'altres escales per mesurar el SCT (per exemple, la selecció de tres, quatre o cinc ítems del CBCL que els investigadors consideraven representatius del constructe). Com a resultat, el SCT podia ser representat per diferents conjunts d'ítems o fins i tot només per part d’ells. A través dels procediments psicomètrics tradicionals, Penny i col·laboradors van aconseguir seleccionar 14 ítems definitoris de SCT. Aquests 14 ítems han servit de base per al desenvolupament de les mesures actuals del SCT (Barkley, 2012a, 2013; Becker, Luebbe, & Joyce, 2015; Lee et al., 2014; McBurnett et al., 2014). Totes aquestes noves mesures s'han enfrontat al mateix problema bàsic: la demostració empírica de la seva validesa convergent i discriminant. Aquest és un primer pas necessari abans que la investigació pugui valorar de manera significativa si el SCT i la Inatenció tenen uns correlats externs diferents i propis. La present tesi doctoral té tres objectius principals: (1) analitzar la validesa de constructe de la dimensió SCT enfront de la Inatenció del TDAH (TDAH-IN) i el TDAH en general; (2) comparar la validesa predictiva concurrent de les mesures de SCT i de TDAH-IN; i (3) comparar la validesa predictiva de pronòstic de les mesures de SCT i TDAH-IN a través d'un disseny longitudinal. Una fita més general d'aquesta investigació ha estat el desenvolupament i validació d'una escala de mesura del SCT per a pares i mestres. El disseny experimental de la tesi combina dades transversals i longitudinals provinents d'una àmplia mostra de nens avaluats quatre vegades en tres anys: dues vegades el primer any, quan tenien aproximadament 7 anys d'edat (N = 758), un cop el segon any (N = 718) i una altra el tercer any (N = 585). El principal instrument d'avaluació va ser el Child and Adolescent Disruptive Behavior Inventory (CADBI). Aquesta escala d'avaluació per a pares i mestres considera mesures de SCT, TDAH-IN, TDAH-HI, ansietat, depressió i trastorn negativista desafiant, així com dificultats acadèmiques i d'interacció social. Les puntuacions de la versió anglesa d'aquesta escala han demostrat bones propietats de fiabilitat i validesa (Lee, et al., 2014). A més, també hem inclòs en el nostre treball altres mesures centrades en la disfunció social i el rebuig dels companys a l'aula. En tots els estudis realitzats s'inclouen dos avaluadors a casa (mares i pares) així com dos avaluadors a l’escola (tutors i altres mestres). La majoria de les anàlisis s'han desenvolupat amb procediments d'anàlisi factorial confirmatori i anàlisi de regressió estructural (basats en models d'equacions estructurals i trets latents), a més d'altres procediments més tradicionals centrats en l'anàlisi de correlacions i mesures de fiabilitat. A la primera part de les anàlisis vam avaluar la validesa convergent i discriminant dels vuit ítems del SCT i dels nou ítems de TDAH-IN amb les escales de mares, pares, tutors i altres mestres. En el cas del SCT, cinc dels vuit ítems van mostrar una elevada validesa convergent i discriminant en les avaluacions de pares i mares, mentre que en el cas dels mestres, van ser només tres dels vuit ítems els que van mostrar validesa convergent i discriminant. Tots els ítems d’Inatenció van mostrar una elevada validesa convergent i discriminant. Per tant, aquestes anàlisis van identificar un conjunt de símptomes SCT amb una adequada validesa convergent i discriminant, tant per a progenitors com per a mestres. A la segona part de les anàlisis vam utilitzar dissenys transversals per determinar si el SCT i el TDAH-IN tenien correlats externs únics (validesa predictiva concurrent). Els resultats indiquen que elevats nivells de SCT prediuen de manera significativa elevats nivells de conductes internalitzades (mesures d'ansietat i depressió) així com més problemes d'interacció social i de rendiment acadèmic, fins i tot després de controlar la influència del TDAH-IN. A més, elevats nivells de SCT prediuen menors nivells de TDAH-HI i de símptomes negativistes desafiants també després de controlar la influència de TDAH-IN. Per la seva banda, elevats nivells de TDAH-IN prediuen elevats nivells de símptomes externalitzats, així com més problemes en la resta de mesures fins i tot després de controlar la influència del SCT. A la tercera part de les anàlisis vam utilitzar dissenys longitudinals per determinar si SCT i TDAH-IN mantenien correlats externs únics a través del temps. Els resultats de la predicció del primer any sobre el segon any van mostrar que elevats nivells de SCT prediuen majors nivells de depressió, majors nivells de dificultats acadèmiques i problemes socials, però menors nivells de TDAH-HI i símptomes negativistes desafiants, fins i tot controlant la influència del TDAH-IN. Els resultats de la predicció del primer i segon any sobre el tercer any van ser una mica més complexos. En el cas de mares i pares, el SCT va seguir mostrant la mateixa capacitat de predicció de més problemes en les mesures de depressió, problemes de rendiment i d’interacció social, després de controlar la influència de TDAH-IN. No obstant això, per als tutors i per als altres mestres, els correlats propis de SCT del primer i segon any sobre el tercer any varien una mica més: elevats nivells de SCT continuen predient elevats nivells de dificultats acadèmiques i depressió (amb algunes excepcions) així com menors nivells de TDAH-HI, fins i tot després de controlar la influència de TDAH-IN. Elevats nivells de SCT també continuen predient menors nivells de TDAH-HI al llarg dels anys després de controlar la influència de TDAH-IN. Finalment, TDAH-IN es manté com un fort predictor de problemes en les diferents mesures al llarg dels intervals d'un i dos anys, fins i tot després de controlar la influència del SCT. El present treball ha demostrat que és possible identificar símptomes de SCT amb una adequada validesa convergent i discriminant en front dels símptomes d’Inatenció del TDAH. A més, els estudis transversals han demostrat que SCT presenta uns correlats externs diferents i únics en relació a la pròpia Inatenció. Després d’exercir un control mutu, les dimensions SCT i Inatenció, foren capaces de predir de forma única més problemes de conducta internalitzats (fonamentalment conductes de depressió) i més problemes acadèmics i de conducta social. En contra, mentre elevades puntuacions en Inatenció van predir elevats nivells d'hiperactivitat/impulsivitat i conductes negativistes desafiants, SCT podria ser considerat com un "factor protector" per a aquests problemes. Els resultats dels estudis longitudinals, encara que una mica menys consistents (especialment en el cas dels mestres), confirmen aquesta mateixa tendència. Tot i que els resultats dels nostres estudis indiquen que el SCT és una dimensió amb validesa interna i externa enfront de la dimensió Inatenció, encara no està clar si ha de ser considerada com un nou trastorn d'atenció, tal com han proposat autors com R. Barkley. Nosaltres creiem que és més prudent considerar el SCT com un "constructe transdiagnóstico" (Becker et al., 2016). Això vol dir que seria una dimensió o tret comú dins de la població normal (una mesura contínua), on els valors extrems podrien ser precursors o agreujants de certs trastorns de conducta. Des d'aquest punt de vista, la investigació sobre SCT sembla ajustar-se perfectament al projecte "Research Domain Criteria", l'objectiu del qual és definir de manera fiable i vàlida "dominis" psicopatològics que poden convertir-se en una alternativa als sistemes de classificació categorial dels trastorns del comportament que avui dia representen el DSM-5 o la CIE-10.

[eng] The dimension Sluggish Cognitive Tempo (SCT) or Slow Cognitive Tempo refers to the behavior observed in some children, characterized by excessive motor sluggishness, slow thinking, apathy, lack of motivation, inconsistent alertness, daydreaming confusion and drowsiness. Although there are historical references to a distinction between an attentional dysfunction represented by over-activation and another by under-activation, SCT emerged from the fieldwork to define the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) diagnostic criteria in DSM-III-R. Lahey et al. (1987) noted that the factor analytic studies identified a factor related but distinct from the Inattention (ADHD-IN) and Hyperactivity/Impulsivity (ADHD-HI) factors that could refer to as a "pure attentional" problem. This possible unique attention problem was, however, not included in the DSM-IV. During the decade of the nineties, research continued on SCT but it was with the working groups of DSM-5 when the research on the SCT dimension was greatly improved: many authors were interested in the definition of a "pure inattentive disorder”, even if SCT was not accepted in the DSM-5 either. One of the major problems related to SCT was the lack of a measure, specifically designed for its evaluation. Prior to the research of Penny et al. (2009), earlier research on SCT was forced to select items from other scales to represent this construct (e.g., the selection of three, four or five items from the CBCL that researchers viewed as representative of the SCT construct). As a result, SCT was represented by different sets of items as well as a small number of them. With traditional psychometric procedures, Penny and colleagues selected 14 items to define the SCT construct. These 14 items provided the basis for the development of measures of SCT (Barkley, 2012a, 2013; Becker, Luebbe, & Joyce, 2015; Lee et al., 2014; McBurnett et al., 2014). All of these new measures of SCT face the same basic problem, that is the empirical demonstration of convergent and discriminant validity of the SCT items. This is a necessary first step before research can meaningfully investigate if SCT and Inattention have unique and different external correlates. This thesis has three main objectives: (1) analyze the construct validity of the SCT dimension against the Inattention and ADHD in general; (2) compare the cross-sectional predictive validity of SCT and ADHD-Inattention dimensions; and (3) compare the longitudinal predictive validity of SCT and ADHD-Inattention dimensions. A more general goal of the research was the development and validation of a Spanish SCT scale for parent and teacher. The experimental design of this thesis combined cross-sectional and longitudinal data from a large sample of children evaluated four times in three years: twice the first year, when they were about 7 years of age (N = 758), once the second year (N = 718) and again the third year (N = 585). The main assessment instrument was the Child and Adolescent Disruptive Behavior Inventory (CADBI). This parent and teacher rating scale measures SCT, ADHD-IN, ADHD-HI, anxiety, depression, and oppositional defiant disorder along with academic and social impairment. The scores of the English version of the scale have demonstrated good reliability and validity (Lee et al., 2014). Other measures of social dysfunction and peer rejection in the classroom were also included in some of the studies in this research. All the studies included two raters in the home (i.e., mothers and fathers) along with two raters in the classroom (i.e., primary teachers and other teachers). Most of the analysis involved confirmatory factor analytic procedures along with structural regression procedures (based on structural ecuation models and latent traits) along with more traditional correlation analysis and reliability measurements. The first set of analysis evaluated the convergent and discriminant validity of the eight SCT items and the nine ADHD-IN items with ratings by mothers, fathers, primary teachers and other teachers. Five of the eight SCT items showed strong convergent and discriminant validity for ratings by mothers and fathers, with three of the eight SCT items showing strong convergent and discriminant validity for ratings by primary teachers and other teachers. All nine of the ADHD-IN symptoms showed convergent and discriminant validity. These analyses thus identified a set of SCT symptoms with convergent and discriminant validity for parents and teachers. The second set of analysis used a cross-sectional design to determine if SCT and ADHD-IN have unique external correlates (concurrent predictive validity). The results show that higher levels of SCT predicted significantly higher levels of internalizing behavior (anxiety and depression measures) along with higher levels of academic and social impairment, even after controlling for ADHD-IN. In addition, higher levels of SCT predicted lower levels of ADHD-HI and oppositional defiant disorder symptoms after controlling for ADHD-IN. On the other hand, higher levels of ADHD-IN predicted higher levels externalized symptoms, and also predicted more problems on most measures even after controlling for SCT. The third set of analysis used a longitudinal design to determine if SCT and ADHD-IN have unique external correlates across time. From the first to the second year, higher levels of SCT still predicted higher levels of depression along with higher levels of academic and social impairment problems and lower levels of ADHD-HI and oppositional deviant disorder symptoms even after controlling for ADHD-IN. From the first and second years to the third year, the outcomes were more complex. In the case of mothers and fathers, SCT continued to predict more problems such as depression symptoms, academic and social impairment even after controlling for ADHD-IN. However, for primary and other teachers, the unique correlates of SCT from the first and second year to the third year varied more: higher levels of SCT continued to predict higher levels of academic impairment and depression (with some exceptions), and lower levels of ADHD-HI even after controlling for ADHD-IN. Higher levels of SCT also continued predict lower levels of ADHD-HI across the time intervals after controlling for ADHD-IN. ADHD-IN remained a strong predictor of problematic outcomes across the one and two-year intervals even after controlling for SCT. The current research demonstrated that it was possible to identify SCT symptoms with convergent validity as well as discriminant validity relative to ADHD-IN symptom dimension. Also, the cross-sectional studies demonstrated that SCT has unique and different external correlates relative to ADHD-IN. After controlling for the overlap of SCT and ADHD-IN dimensions, both dimensions were able to uniquely predict more internalizing behavior problems (primarily depression) and more academic and social behavior problems. In contrast, while higher levels of ADHD-IN uniquely predicted higher levels of ADHD-HI and oppositional deviant disorder, SCT could be considered as a “protective factor” for these problems. The results from the longitudinal studies, although somewhat less consistent (especially in the case of teachers), confirmed this same trend. Although the findings from these studies indicate that SCT is a symptom dimension with internal and external validity relative to ADHD-IN dimension, it is still unclear if SCT should be viewed as a new attention disorder, like important authors as R. Barkley mentioned. We believe it is more prudent to consider SCT a “transdiagnòstic construct” (Becker et al., 2016). This means a dimension or trait common to the normal population (a continuum measure) where extreme scores may be a precursor or an aggravation of certain behavior disorders. From this point of view future research on SCT seems to fit perfectly under the “Research Domain Criteria”, a project to define reliable and valid psychopathological “domains” that may become an alternative to the categorical classification systems behavioral disorders that today represent the DSM-5 and ICD-10.