Deformación miocárdica y torsión ventricular en enfermos y portadores de miocardiopatía hipertrófica

Abstract

[spa] La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la cardiopatía genética más frecuente y constituye la principal causa de muerte súbita en jóvenes. El desarrollo de las técnicas de diagnóstico genético ha cambiado el enfoque de esta entidad. Hace unos años, cuando una persona era diagnosticada de MCH, se estudiaba a sus familiares mediante ecocardiografía en busca del fenotipo de la enfermedad. Dada la variabilidad en la penetrancia, estos controles podían prolongarse por mucho tiempo, en ausencia de signos característicos. En la actualidad, cuando nos hallamos ante un diagnóstico de MCH, realizamos un estudio genético del sujeto probando, lo que nos permite identificar una mutación causal en aproximadamente un 70% de los casos. A continuación, realizamos screening de los familiares en busca de esa mutación, de manera que aquellos que no la presentan pueden ser excluidos del seguimiento. Sin embargo, ha creado un problema clínico concomitante, que es el manejo de los portadores, ya que se desconoce cómo van a evolucionar. En base a ello se investiga la existencia de marcadores que identifiquen de forma precoz a aquellos que desarrollarán el fenotipo de la enfermedad. Las técnicas de imagen (principalmente ecocardiografía y cardiorresonancia) son parte importante de esta valoración y, en la literatura, es posible encontrar algunas alteraciones en portadores, previas a la aparición de la hipertrofia. Todo ello está contribuyendo a cambiar el concepto de “enfermedad” en la MCH, desde una aproximación dicotómica clásica en base a la presencia o no de un determinado grado de hipertrofia, hacia un nuevo concepto de “carga fenotípica”. Desde esta nueva perspectiva de la MCH como una entidad nosológica en evolución, estas alteraciones podrían contribuir de manera muy importante a la predicción de cambios en el status del individuo portador. La finalidad del presente estudio es doble. Por una parte identificar la existencia de defectos precoces, fundamentalmente en la deformación miocárdica y la torsión ventricular, mediante ecocardiografía speckle tracking, en individuos portadores de una mutación causal para MCH que no han desarrollado expresión fenotípica según los criterios actuales de hipertrofia. Por otra, valorar la existencia de alteraciones en el estudio ecocardiográfico de los enfermos, más allá de la mera presencia de un determinado grado de hipertrofia, con el fin de establecer un perfil fenotípico más completo. A partir del registro de miocardiopatías familiares de la Fundación Hospital Son Llàtzer, se identificaron pacientes con MCH con una mutación de causalidad conocida para la enfermedad. Ellos constituyeron el primer grupo a estudio y son gen +/ fenotipo + (espesor máximo parietal ≥ 13 mm). Se buscaron familiares en los que se había identificado la misma alteración genética, pero sin el mencionado criterio fenotípico. Estos individuos se conocen como portadores (P) y son genotipo +/ fenotipo -. Se introdujo un tercer grupo (grupo control: C) compuesto por sujetos normales, asintomáticos desde el punto de vista cardiovascular y con electrocardiograma sin alteraciones. El primer participante se introdujo en mayo de 2011 y el último en julio de 2017, habiéndose demorado en el tiempo por cuestiones de logística personal. Se incluyeron finalmente 36 pacientes con MCH, 27 portadores asintomáticos y 26 controles sanos. A todos ellos se realizó un estudio ecocardiográfico completo según las actuales recomendaciones de la American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. La adquisición de las imágenes incluyó los planos necesarios para un posterior análisis de Doppler tisular y de speckle tracking. A partir de esta última técnica se realizó una evaluación de la deformación miocárdica longitudinal, radial y circunferencial del ventrículo izquierdo, así como del comportamiento torsional de éste a lo largo de su eje longitudinal. Tras proceder al manejo estadístico de los datos recogidos, hemos analizado y comparado el perfil de los 3 grupos que constituyen nuestra muestra. Los resultados obtenidos serán expuestos y discutidos a lo largo de los próximos capítulos.

[cat] La miocardiopatia hipertròfica (MCH) és la cardiopatia genètica més freqüent i constitueix la principal causa de mort sobtada en joves. El desenvolupament de les tècniques de diagnòstic genètic ha canviat l'enfocament d'aquesta entitat. Fa uns anys, quan una persona era diagnosticada de MCH, s'estudiava els seus familiars mitjançant ecocardiografia a la recerca del fenotip de la malaltia. Donada la variabilitat en la penetrància, aquests controls podien perllongar-se per molt de temps, en absència de signes característics. En l'actualitat, quan ens trobam davant un diagnòstic de MCH, realitzam un estudi genètic del subjecte provant, la qual cosa ens permet identificar una mutació causal en aproximadament un 70% dels casos. A continuació, realitzam screening dels familiars cercant aquesta mutació, de manera que aquells que no la presenten poden ser exclosos del seguiment. Amb tot, això ha creat un problema clínic concomitant que és el maneig dels portadors, ja que es desconeix com evolucionaran. Sobre la base d'això s'investiga l'existència de marcadors que identifiquin de forma precoç aquells que desenvolupassin el fenotip de la malaltia. Les tècniques d'imatge (principalment ecocardiografia i cardiorresonància) són part important d'aquesta valoració i, en la literatura, és possible trobar algunes alteracions en portadors, prèvies a l'aparició de la hipertròfia. Tot això està contribuint a canviar el concepte de “malaltia” en la MCH, des d'una aproximació dicotòmica clàssica basada en la presència o no d'un determinat grau d'hipertròfia, cap a un nou concepte de “càrrega fenotípica”. Des d'aquesta nova perspectiva de la MCH com una entitat nosològica en evolució, aquestes alteracions podrien contribuir de manera molt important a la predicció de canvis en el status de l'individu portador. La finalitat del present estudi és doble. D'una banda identificar l'existència de defectes precoços, fonamentalment en la deformació miocardíaca i la torsió ventricular, mitjançant ecocardiografia speckle tracking, en individus portadors d'una mutació causal per a MCH que no han desenvolupat expressió fenotípica segons els criteris actuals d'hipertròfia. Per una altra, valorar l'existència d'alteracions en l'estudi ecocardiogràfic dels malalts, més enllà de la mera presència d'un determinat grau d'hipertròfia, amb la finalitat d'establir un perfil fenotípic més complet. A partir del registre de miocardiopaties familiars de la Fundació Hospital Son Llàtzer, es varen identificar pacients amb MCH amb una mutació de causalitat coneguda per a la malaltia. Ells varen constituir el primer grup a estudi i són gen +/ fenotip + (espessor màxim parietal ≥ 13 mm). Es varen buscar familiars en els quals s'havia identificat la mateixa alteració genètica, però sense l'esmentat criteri fenotípic. Aquests individus es coneixen com a portadors (P) i són genotip +/ fenotip -. Es va introduir un tercer grup (grup control: C) compost per subjectes normals, asimptomàtics des del punt de vista cardiovascular i amb electrocardiograma sense alteracions. El primer participant es va introduir el maig de 2011 i l'últim el juliol de 2017, havent-se demorat en el temps per qüestions de logística personal. Es varen incloure finalment 36 pacients amb MCH, 27 portadors asimptomàtics i 26 controls sans. A tots ells es va realitzar un estudi ecocardiogràfic complet segons les actuals recomanacions de l’American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. L'adquisició de les imatges va incloure tot el necessari per a una posterior anàlisi de Doppler tissular i de speckle tracking. A partir d'aquesta última tècnica es va realitzar una avaluació de la deformació miocardíaca longitudinal, radial i circumferencial del ventricle esquerre, així com del comportament torsional d'aquest al llarg del seu eix longitudinal. Després de procedir al maneig estadístic de les dades recollides, hem analitzat i comparat el perfil dels 3 grups que constitueixen la nostra mostra. Els resultats obtinguts seran exposats i discutits al llarg dels propers capítols.

[eng] Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common genetic heart disease and is the leading cause of sudden death in young people. The development of genetic diagnostic techniques has changed the focus of this entity. A few years ago, when a person was diagnosed of HCM, their relatives were studied by echocardiography searching for the phenotype of the disease. Given the variability in penetrance, these controls could linger for a long time, in the absence of characteristic signs. Nowadays, when a diagnosis of HCM is done, we perform a genetic study of the probing subject, allowing us to identify a causal mutation in approximately 70% of the cases. Then, we perform screening of family members looking for that mutation, so that those who do not present it may be excluded from the follow-up. However, a concomitant clinical problem is created, which is the management of carriers, since it is unknown how they will evolve. On this basis, the existence of markers that identify at an early stage those who develop the disease phenotype is investigated. Imaging techniques (mainly echocardiography and cardiac magnetic resonance) are important part of this assessment and, in the literature, it is possible to find some alterations in carriers, prior to the appearance of hypertrophy. This is helping to change the concept of "disease" in the MCH, from a classical dichotomous approach based on the presence or not of a certain degree of hypertrophy, towards a new concept of "phenotypic burden". From this new perspective of the MCH as a nosological entity in continuous evolution, these alterations could contribute very significantly to the prediction of changes in the carrier status. The purpose of this study is twofold. On one side, to identify early defects, especially in myocardial deformation and ventricular torsion by echocardiography "speckle tracking", in HCM carriers that have not developed phenotypic expression according to the current hypertrophy criteria. On the other side, to assess the existence of alterations in the echocardiographic study of patients, beyond the mere presence of a certain degree of hypertrophy, in order to establish a more complete phenotypic profile. From the family cardiomyopathies register of the Fundación Hospital Son Llàtzer, patients with HCM and a known causal mutation were identified. They were the first group of study and are gen + / phenotype + (maximal wall thickness ≥13 mm). We searched for relatives with the same genetic alteration identified, but without the mentioned phenotypic criteria. These individuals are called carriers (P) and are genotype + / phenotype. It was introduced a third group (control group: C) composed of normal, asymptomatic subjects from the cardiovascular point of view and with electrocardiogram without alterations. The first participant was introduced in May 2011 and the last in July 2017, having been delayed in time by personal logistics issues. Finally 36 patients with HCM, 27 asymptomatic carriers and 26 healthy controls were included. All they had a complete echocardiographic study according to the current recommendations of the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. The images acquisition included the necessary views for a subsequent analysis by tissue Doppler and Speckle Tracking. From this last technique, an assessment of the longitudinal, circumferential and radial myocardial strain of the left ventricle was done, as well as the torsional behaviour along its longitudinal axis. After proceeding to the statistical management of the collected data, we have analysed and compared the profile of the 3 groups that constitute our sample. The results obtained will be exposed and discussed throughout the next few chapters.