¿Es útil la heparina de bajo peso molecular en el tratamiento de las úlceras en las extremidades inferiores del paciente diabético en atención primaria?

Abstract

[cat] La diabetis mellitus es caracteritza per una lenta degeneració sistèmica que ocasiona l'estat d'hiperglucèmia sostinguda sobre tots els teixits i particularment sobre el sistema vascular. La angiopatia que ocasiona pot explicar per si mateixa bona part de la fisiopatologia de la miocardiopatia, retinopatia, nefropatia, neuropatia i les alteracions tròfiques perifèriques; totes elles complicacions cròniques característiques de la diabetis que presenten una alteració manifestament vascular, considerant els seus variats mecanismes. L'existència d'alteracions vasculars, neurològiques i dermatològiques en extremitats inferiors afavoreixen l'aparició de lesions cutànies en forma d'úlceres, caracteritzades per la seva rápida progressió, difícil control i curs crònic. Desafortunadament, tot i les cures practicades, no pocs diabètics serán amputats. Plantegem la hipòtesi d'utilitat d'una heparina de baix pes molecular (HBPM) en el tractament d'aquestes úlceres fonamentant-la en el seu efecte anticoagulant i fibrinolític; doncs l'efecte de la heparina i heparinoides en la vasculopatia periférica diabètica ja havia estat observat per diversos autors amb resultats controvertits. L'objectiu de l'estudiva ser avaluar l'efecte del tractament amb una HBPM a la millora de les úlceres tòrpides d'extremitats inferiors en pacients diabètics. Es va dissenyar un assaig clínic en fase III-IV, controlat amb placebo, aleatoritzat en dos braços paral•lels, i triple cec. El treball de camp de l'assaigclínic es va dur a terme entre juny de 2001 i abril de 2004; van ser inclosos 77 pacients i randomitzats en dos braços de tractament: Bemiparina 3.500 UI / dia durant 10 dies i Bemiparina 2.500 UI / dia fins a 90 dies de tractament o placebo. La variable principal d'eficàcia (millora), va ser definida com a disminució de l'àrea de l'úlcera d'almenys el 50% i / o una reducció d'un grau de la profunditat en la classificació de Wagner (Wagner, 1991). Les avaluacions de les variables de l'estudi es van dur a terme mantenint el caràcter doble cec de l'assaig. L'anàlisi principal d'eficàcia es va realizar per intenció de tractar. El resultat final referent a l'objectiu principal es produeix en el 70% dels pacients en el braç de tractament amb bemiparina, enfront del 45% en elspacients del braç placebo (p-valor = 0,0354), La diferència absoluta entre els dos braços va ser de 24,8% amb interval de confiança (IC) al 95% (IC 95% = 2,33-48,73%), amb un risc relatiu (RR) de 1,55 (IC95% = 1,01-2 , 37) i una reducció del risc relatiu (RRR) de 54,59 (IC 95% = 0,72-137,3), sent 4 el nombre de subjectes necessaris a tractar (NNT) per observar una millora.

Conclusions: la bemiparina va ser més eficaç que el placebo i igualment segura, en el tractament de les úlceres tòrpides de l'extremitat inferior del pacient diabètic, un problema de salut que segueix en l'actualitat sense tractament sistèmic específic disponible dirigit a influir en l'aspecte vascular d'aquesta patologia.

[spa] La diabetes mellitus se caracteriza por una lenta degeneración sistémica que ocasiona el estado de hiperglucemia sostenida sobre todos los tejidos y particularmente sobre el sistema vascular. La angiopatía que ocasiona puede explicar por sí misma buena parte de la fisiopatología de la miocardiopatía, retinopatía, nefropatía, neuropatía y las alteraciones tróficas periféricas; todas ellas complicaciones crónicas características de la diabetes que presentan una alteración manifiestamente vascular, considerando sus variados mecanismos. La existencia de alteraciones vasculares, neurológicas y dermatológicas en extremidades inferiores favorecen la aparición de lesiones cutáneas en forma de úlceras, caracterizadas por su rápida progresión, difícil control y curso crónico. Desafortunadamente, a pesar de los cuidados practicados, no pocos diabéticos serán amputados. Planteamos la hipótesis de utilidad de una heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el tratamiento de estas úlceras fundamentándola en su efecto anticoagulante y fibrinolítico; pues el efecto de heparina y heparinoides en la vasculopatía periférica diabética ya había sido observado por diversos autores con resultados controvertidos. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto del tratamiento con una HBPM en la mejoría de las úlceras tórpidas de extremidades inferiores en pacientes diabéticos. Se diseñó un ensayo clínico en fase III-IV, controlado con placebo, aleatorizado en dos brazos paralelos, y triple ciego. El trabajo de campo del ensayo clínico se llevó a cabo entre junio de 2001 y abril de 2004; fueron incluidos 77 pacientes y randomizados en dos brazos de tratamiento: Bemiparina 3.500 UI/día durante 10 días y Bemiparina 2.500 UI/día hasta 90 días de tratamiento o placebo. La variable principal de eficacia (mejoría) fue definida como disminución del área de la úlcera de al menos el 50% y/o una reducción de un grado de la profundidad en la clasificación de Wagner (Wagner, 1991). Las evaluaciones de las variables del estudio se llevaron a cabo manteniendo el carácter doble ciego del ensayo. El análisis principal de eficacia se realizó por intención de tratar. El resultado final referente al objetivo principal se produce en el 70% de los pacientes en el brazo de tratamiento con bemiparina, frente al 45% en los pacientes del brazo placebo (p-valor=0,0354), La diferencia absoluta entre ambos brazos fue de 24,8% con intervalo de confianza (IC) al 95% (IC95%= 2,33-48,73%), con un riesgo relativo (RR) de 1,55 (IC95%= 1,01-2,37) y una reducción del riesgo relativo (RRR) de 54,59 (IC95%= 0,72-137,3), siendo 4 el número de sujetos necesarios a tratar (NNT) para observar una mejoría. Conclusiones: la bemiparina fue más eficaz que el placebo e igualmente segura, en el tratamiento de las úlceras tórpidas de la extremidad inferior del paciente diabético, un problema de salud que sigue en la actualidad sin tratamiento sistémico específico disponible dirigido a influir en el aspecto vascular de esta patología.

[eng] Diabetes mellitus is a chronic disease, characterized by systemic degeneration that promotes a state of sustained hyperglycemia all over the body and particularly on the vascular system. The microangiopathy caused by the diabetes is self-explanatory for a good part of the diabetes characteristic chronic complications’ pathophysiology: myocardiopathy, retinopathy, nephropathy, neuropathy and peripheral trophic alterations. One of peripheric complication of the diabetes is the so-called "diabetic foot", a manifestly vascular alteration considering its various mechanisms. It is defined as the existence of vascular and neurological alterations in the lower extremities and its presence favors the appearance of ulcers, a cutaneous lesion characterized by its rapid progression, difficult control and chronic course. Unfortunately, despite the care taken, quite of them will end up being amputated. We hypothesized the usefulness of bemiparin, a low molecular weight heparin (LMWH) in the treatment of the ulcers on diabetic foot, due to its anticoagulant and fibrinolytic effects of bemiparin. The effect of heparin and heparinoids in diabetic peripheral vasculopathy has already been observed by several authors with controversial results. Aims: To assess the efficacy and safety of bemiparin for the treatment of torpid ulcers in lower extremities in diabetic patients. Methods: Phase III-IV, two arms parallel, placebo controlled, triple blind, randomized, clinical trial. 77 Patients older than 18 years, diagnosed of diabetes for at least 3 years, presenting a foot ulcer for more than 3 months were included from 39 Primary Care Spanish Sites. After randomization one arm treatment received Bemiparin 3,500 IU/d for 10 days, followed by 2,500 IU/d for up to 3 months plus standard care for ulcers and the other placebo plus standard care for ulcers for 3 months. The primary efficacy endpoint was ulcer improvement, defined as an objective decrease in ulcer area of at least 50%, measured by digital photography and ImageJ software, and/or any decrease in Wagner’s ulcer grade at 3 months. Results: Ulcer improvement rates were 70.3% (26 of 37 patients) in the bemiparin group and 45.5% (15 of 33 patients) in the placebo group (p value=0.0354). Absolute difference: 24.8% (CI95%=2.3-47.3%; p-value=0.035). Risk Ratio (RR): 1.55 (CI95%= 1.01-2.37). Risk Ratio Reduction (RRR): 54.59 (CI95%= 0.72-137.3). The number needed to treat (NNT): 4 (CI95%= 2-43 patients). Conclusions: Bemiparin seems more effective than placebo and equally safe in the management of torpid foot ulcers in diabetic patients, a condition with no specific systemic treatment currently available.