Eficacia de una intervención del médico de familia para la retirada del consumo prolongado de benzodiacepinas

Abstract

[spa] Las benzodiacepinas constituyen un conjunto de principios activos con propiedades ansiolíticas, hipnóticas, miorelajantes y anticonvulsivantes. Sus indicaciones principales son el tratamiento a corto plazo de la ansiedad y el insomnio, coadyuvantes en el manejo de la depresión y la deshabituación alcohólica y relajante musculares. Su eficacia a corto plazo es indiscutible, sin embargo, su uso prolongado se considera inapropiado ya que producen dependencia y se han relacionado con alteraciones de la memoria, aumento del riesgo de accidentes de tráfico, caídas y fracturas de cadera e incluso un incremento de mortalidad global. A pesar de que las recomendaciones de prescripción aconsejan administrar la dosis mínima eficaz y con una duración que no sobrepase las 4-8 semanas, son ampliamente consumidas en España y en países de nuestro entorno y se aprecia una especial tendencia al consumo prolongado. En los últimos años se han evaluado distintas estrategias para la retirada del consumo prolongado de benzodiacepinas. Dichas estrategias van desde el envío de una carta a quien las consume explicándole como retirarlas, hasta intervenciones sistematizadas con pauta de reducción escalonada de dosis acompañada o no de sesiones de psicoterapia o de medicación. Ningún estudio había sido realizado en nuestro país con nuestros condicionantes socio-culturales y en el contexto de nuestro sistema sanitario. Por ello, esta tesis se ha centrado en primer lugar en evaluar mediante un ensayo clínico aleatorio la eficacia en nuestro entorno sanitario de una intervención breve que consiste en un mensaje estructurado junto con una pauta de retirada gradual de la medicación, realizada por el médico de familia, para conseguir el cese del consumo de benzodiacepinas y, en segundo lugar, en analizar que ocurre a largo plazo tras tres años de haber finalizado la intervención. Los resultados a los doce meses sugieren que la intervención es cinco veces más eficaz que la práctica clínica habitual y que además es factible en cuanto a tiempo y facilidad de manejo en las consultas de atención primaria. Después de tres años se ha observado que la eficacia de la intervención persiste aunque el efecto es menor. Se observa una elevada tasa de recaída pero por otra parte muchos de aquellos pacientes que no fueron deshabituados a los doce meses lo hacen a lo largo de estos tres años debido un efecto paralelo sobre el profesional que ha aprendido e incorporado la técnica de deshabituación a su práctica clínica habitual. La tercera parte de esta tesis es el protocolo de estudio de ensayo clínico multicéntrico para evaluar la eficacia de dos intervenciones para la reducción del consumo crónico de benzodiacepinas; una consiste en una entrevista estructurada y una pauta de reducción escalonada de dosis con visitas de seguimiento y otra en idéntica entrevista estructurada y apoyada en información escrita de refuerzo, con la pauta individualizada de retirada y sin visitas de seguimiento. Ambas comparadas con la práctica clínica habitual. Se evaluará también la seguridad de dichas intervenciones. Hemos reclutado una amplia muestra de pacientes y un número elevado de médicos participantes con el objetivo de incrementar la precisión y la validez externa del estudio. Conclusiones: Nuestros resultados evidencian que una intervención que consiste en una entrevista estructurada y una pauta de retirada gradual, guiada por el médico de familia, para disminuir el consumo de benzodiacepinas es cinco veces más eficaz que la práctica habitual y parece ser factible en nuestro entorno sanitario. Dicha eficacia, aunque disminuye, perdura en el tiempo y se constata un efecto paralelo sobre el profesional. Concluye con el planteamiento de un proyecto multicéntrico para evaluar dos intervenciones de distinta complejidad sobre una muestra amplia de pacientes y médicos participantes para darle mayor precisión y validez externa.

[eng] Benzodiazepines are a group of anxiolytic, hypnotic and anticonvulsant drugs. They are mainly used for the short term treatment of insomnia and anxiety and as adjuvant therapy in depression and alcohol withdrawal and as muscle relaxant. Their effectiveness in the short-term is well established but the clinical benefit of long-term use is uncertain and has been associated with dependence, cognitive impairment and increased risk of falls leading to injuries, traffic accidents and global mortality. Even though Guidelines recommend restricting their use to no more than 4-8 weeks, they are widely prescribed in Spain and in most of the western countries and long-term use remains widespread. In the last years several studies have been designed to asses some strategies to discontinue long-term benzodiazepine use. It goes from minimal interventions where general practitioners send a letter inviting their patients to cease the benzodiazepine use explaining how to do it, to systematic discontinuation programs with gradual tapering of medication sometimes augmented with psychological support as psychotherapy or psychotropic medication. None experience had been developed in our country neither in our Healthcare Service conditions. The main objective of the present thesis has been, firstly, to evaluate the effectiveness of a general practitioner structured intervention consisting of a brief advice and a stepwise dose reduction to cease benzodiazepine use, and secondly, to determine the long-term effectiveness of this intervention in a, three-year after the end of the trial, follow up. Results at twelve months show that gradual taper of medication is five times more effective in withdrawing benzodiazepines than usual care and its simplicity and not too much time-consuming make it feasible in primary care. In the long-term we observe that effectiveness remains even if there’s a high relapse rate. Moreover, many patients who did not successfully complete the taper program were benzodiazepine-free at the three-year follow-up. It is supposed to be due to the fact that general practitioners who took part in the trial have incorporated the management of benzodiazepine withdrawal as a tool in his routine clinical practice. The third part of this thesis is the study protocol of a trial to evaluate the effectiveness of two interventions to withdraw chronic benzodiazepine use; one is an educational intervention with gradual taper of medication and follow-up visits, and the other, the same educational intervention reinforced by written support without follow-up visits. Both compared with routine care. The study is also designed to evaluate the safety of such interventions. We have recruited a large sample and many general practitioners are taking part in it. We aim to increase precision and external validity Conclusions: The results show that a structured intervention consisting of a brief advice and a stepwise dose reduction guided by the general practitioner to cease benzodiazepine use is five times more effective than usual care and it seems to be feasible in primary care. Even though there is a substantial relapse rate the intervention remains effective in the long term and we observe a parallel effect over the professionals. Finally, we have designed an ambitious trial to evaluate the effectiveness of two different complexity interventions in which we aim to increase precision and external validity.