Gut feelings in the diagnostic process of Spanish family physicians

Abstract

[eng] Objectives This thesis has several objectives: 1) To explore the existence, significance, determinants, and triggers of gut feelings among Spanish General Practitioners (GPs). 2) To obtain a cross-cultural translation of the Gut Feelings Questionnaire (GFQ) into Spanish and Catalan and to assess the structural properties of the translated versions. 3) To assess the prevalence of gut feelings in general practice, examine their determinants and impact on patient management, and measure their diagnostic value for cancer and other serious diseases. Methods In order to accomplish the objectives, 3 studies were designed. Objective 1: Qualitative study using focus groups and thematic content analysis carried out with 20 purposively sampled GPs working in primary care of Majorca (Spain). Objective 2: A six-step procedure including forward- and backward- translations, consensus, and cultural and linguistic validation was performed for both languages. Internal consistency, factorial structure, and content validity were assessed. Objective 3: A prospective observational study was performed using the Spanish and Catalan versions of the GFQ. Participants included 155 GPs and 1487 of their patients, from four Spanish provinces. Data recorded includes sociodemographic data from patients and GPs; the reasoning style of GPs; the characteristics of the consultation; the presence and kind of gut feeling; the patient’s subsequent contacts with the health system; and new cancer and serious disease diagnoses reported at 2- and 6- months post-consultation. Results Study 1: GPs were aware of the existence of gut feelings in their diagnostic reasoning process and recognised 2 kinds of gut feelings: a sense of alarm and a sense of reassurance. A previous physician-patient relationship and the physician's experience had a strong perceived influence on the appearance of gut feelings. GPs attached great significance to gut feelings and considered them as a characteristic of 24 the primary care working style and as a tool available in their diagnostic process. GPs thought that the notion of gut feelings and their relevance can be transmitted to students and trainees. They tended to follow their gut feelings, although they were not sure of their accuracy. Study 2: Internal consistency was high for both questionnaires (Cronbach’s alpha for GFQ-Spa=0.94 and GFQ-Cat=0.95). The principal component analysis identified one factor with the sense of alarm and the sense of reassurance as two opposites, explaining 76% of the total variance for the GFQ-Spa, and 77% for the GFQ-Cat. Study 3: GPs experienced a gut feeling during 97.1% of the consultations: a sense of reassurance in 75.3% of consultations and a sense of alarm in 21.7% of consultations. A sense of alarm was felt at higher frequency given an older patient, the presence of at least one cancer-associated symptom, or a non-urban setting. GPs took diagnostic action more frequently after a sense of alarm. After 2 months, the sense of alarm had a sensitivity of 59.3% for cancer and other serious diseases (95%CI 47.1-70.5), a specificity of 79.4% (95%CI 77.1-81.5), a positive predictive value of 12.2% (95%CI 9.06-16.3), and a negative predictive value of 97.5% (95%CI 86.4-98.3). Conclusions Study 1: Spanish GPs recognise the presence and role of gut feelings in their diagnostic reasoning process. Future research should examine the diagnostic accuracy of gut feelings and how to teach about gut feelings in the training of GPs. Study 2: Spanish and Catalan versions of the GFQ were obtained. Both have been cross-culturally adapted and showed good structural properties. Study 3: Gut feelings are consistently present in primary care medicine, and they play a substantial role in a GP’s clinical reasoning and timely diagnosis of serious disease. The sense of alarm must be taken seriously and used to support diagnostic evaluation in patients with a new reason for encounter.

[cat] Objectius Aquesta tesi es centra en tres objectius: 1) Explorar la existència, significat, determinants i desencadenants dels ‘pressentiments’ entre els metges de família espanyols (MF). 2) Obtenir una traducció transcultural del qüestionari de ‘Gut Feelings’ (GFQ) en espanyol i català i avaluar les propietats estructurals de les versions traduïdes 3) Avaluar la prevalença de ‘pressentiments’ en la atenció primària, examinar els seus determinants e impacte en el maneig del pacient i mesurar el seu valor diagnòstic per càncer i altres malalties greus. Mètodes Per tal d’acomplir els 3 objectius es varen dissenyar 3 estudis. Objectiu 1: Estudi qualitatiu de grups focals i anàlisi temàtic del contingut dut a terme en una mostra intencional de 20 MF de Mallorca. Objectiu 2: Es va dur a terme un procediment en 6 escalons: traducció i retro-traducció del GFQ, consens d’un comitè d’experts, i validació cultural i lingüística de les dos versions. També es va avaluar la consistència interna, la estructura factorial i validació de contingut. Objectiu 3: Un estudi observacional prospectiu es va dur a terme utilitzant les versions espanyola i catalana del QGF Els subjectes foren 155 MF i 1487 dels seus pacients amb un nou motiu de consulta de 4 províncies espanyoles. Variables: sociodemogràfiques de pacients i MF; estil de raonament del MF, característiques de la consulta, presencia de pressentiments i tipus, contactes subseqüents del pacient amb el sistema sanitari, nous casos de càncer i malalties greus aparegudes als 2 i 6 mesos de la consulta índex. Resultats Estudi 1: Els MF eren conscients de la existència dels pressentiments en el raonament clínic durant el diagnòstic i reconeixien 2 tipus de : un sentit d’alarma i un sentit de seguretat. Els MF expressaren que la relació prèvia metge-pacient i la experiència del MF influïen de forma important en la aparició dels pressentiments. Els MF donaren gran significat als pressentiments i aquest foren considerats una 26 característica pròpia d’atenció primària i una eina en el procés diagnòstic. Els MF consideren que la noció de pressentiments i la seva rellevància pot ser transmesa a estudiants i residents Els MF tendeixen a seguir els pressentiments, malgrat no estan segurs de la seva precisió diagnostica. Estudi 2: La consistència interna va ser alta (Alpha de Cronbach per GFQ-espanyol=0,94 i GFQ-Català=0,95). L’anàlisi de components principals va identificar un factor amb els sentit d’alarma i sentit de seguretat com dos oposats, explicant el 76% de la variància per el GFQ-espanyol, i 77% per el GFQ-Català. Estudi 3: Els MF experimentaren un pressentiment en el 97,1% de les consultes: un sentit de seguretat en el 75,3% i un sentit d’alarma en el 21,7% de les consultes. El sentit d’alarma aparegué més freqüentment quan el pacient era major, en entorns no urbans o quan el pacient presentava un símptoma relacionat amb càncer. Els MF van prendre mesures de diagnòstic amb més freqüència després d'una sensació d'alarma. Als 2 mesos el sentit de alarma tenia una sensibilitat del 59,3% per càncer i altres malalties greus, (95%CI 47,1-70,5), una especificitat del 79,4% (95%CI 77,1-81,5), un valor predictiu positiu del 12,2% (95%CI 9,06-16,3), i un valor predictiu negatiu del 97,5% (95%CI 86,4-98,3). Conclusions Estudi 1: El MF espanyols reconeixen la presencia i el rol dels pressentiments en el seu procés de raonament diagnòstic. La recerca futura ha d’avaluar la precisió diagnostica dels pressentiments i com incloure’ls en la educació dels MF. Estudi 2: S’obtingueren una versió espanyola i una catalana adaptades transculturalment, ambdues amb bones propietats estructurals. Estudi 3: Els pressentiments son presents consistentment en la consulta del MF i juguen un paper substancial en el raonament clínic i en el diagnòstic precoç de malaltia greu. El sentit d’alarma ha de ser tingut en compta de forma seriosa i ser utilitzat per recolzar l’avaluació diagnostica en pacients amb un nou motiu de consulta.

[spa] Objetivos Esta tesis se centra en tres objetivos: 1) Explorar la existencia, significado, determinantes y desencadenantes de las ‘corazonadas’ entre los médicos de familia españoles (MF). 2) Obtener una traducción transcultural del cuestionario de 'Gut Feelings' (GFQ) en español y catalán y evaluar las propiedades estructurales de las versiones traducidas. 3) Evaluar la prevalencia de ‘corazonadas’ en la atención primaria, examinar sus determinantes e impacto en el manejo del paciente y medir su valor diagnóstico para cáncer y otras enfermedades graves. Métodos Para cumplir los 3 objetivos se diseñaron 3 estudios. Objetivo 1: Estudio cualitativo de grupos focales y análisis temático del contenido, llevado a cabo en una muestra intencional de 20 MF de Mallorca. Objetivo 2: Se llevó a cabo un procedimiento en 6 pasos incluyendo la traducción y retro-traducción del GFQ, consenso de un comité de expertos, y validación cultural y lingüística de las dos versiones. También se evaluó la consistencia interna, el análisis factorial y validación de contenido. Objetivo 3: Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo utilizando las versiones española y catalana del GFQ. Los sujetos fueron 155 MF y 1487 de sus pacientes con un nuevo motivo de consulta de 4 provincias españolas. Variables: sociodemográficas de pacientes y MF; estilo de razonamiento del MF, características de la consulta, presencia de corazonadas y tipo, contactos subsecuentes del paciente con el sistema sanitario, nuevos casos de cáncer y enfermedades graves aparecidas a los 2 y 6 meses de la consulta índice. Resultados Estudio 1: Los MF eran conscientes de la existencia de las corazonadas en el razonamiento clínico durante el diagnóstico y reconocían 2 tipos: un sentido de alarma y un sentido de seguridad. Los MF expresaron que la relación previa médicopaciente y la experiencia del MF influían de forma importante en la aparición de las 28 corazonadas. Los MF dieron gran valor a las corazonadas y fueron considerados una característica propia del estilo de trabajo de la atención primaria y una herramienta en el proceso diagnóstico. Los MF consideran que la noción de corazonadas y su relevancia puede ser transmitida a estudiantes y residentes. Los MF tienden a seguir las corazonadas, pese a no están seguros de su precisión diagnóstica. Estudio 2: La consistencia interna fue alta (Alpha de Cronbach para GFQ-español = 0,94 y GFQcatalán = 0,95). El análisis de componentes principales identificó un factor con el sentido de alarma y el sentido de seguridad como dos opuestos, explicando el 76% de la varianza para el GFQ-español, y 77% para el GFQ-catalán. Estudio 3: Los MF experimentaron una corazonada en el 97,1% de las consultas: un sentido de seguridad en el 75,3% y un sentido de alarma en el 21,7% de las consultas. El sentido de alarma apareció más frecuentemente cuando el paciente era mayor, en entornos no urbanos o cuando el paciente presentaba un síntoma relacionado con cáncer. Los MF tomaron medidas de diagnóstico con más frecuencia después de una sensación de alarma. A los 2 meses el sentido de alarma tenía una sensibilidad del 59,3% para cáncer y otras enfermedades graves, (95% CI 47,1-70,5), una especificidad del 79,4% (95% CI 77,1-81,5), un valor predictivo positivo del 12,2% (95% CI 9,06 a 16,3), y un valor predictivo negativo del 97,5% (95% CI 86,4-98,3). Conclusiones Estudio 1: Los MF españoles reconocen la presencia y el rol de las corazonadas en su proceso de razonamiento diagnóstico. La investigación futura debe evaluar la precisión diagnóstica de las corazonadas y cómo incluirlas en la educación de los MF. Estudio 2: Se obtuvieron una versión española y una catalana adaptadas transculturalmente, ambas con buenas propiedades estructurales. Estudio 3: Las corazonadas están consistentemente presentes en la consulta del MF y juegan un papel sustancial en el razonamiento clínico y en el diagnóstico precoz de enfermedad grave. El sentido de alarma debe ser seriamente tenido en cuenta y ser utilizado para apoyar la evaluación diagnostica en pacientes con un nuevo motivo de consulta.