Aspectos clínicos y moleculares de la reintervención en pacientes afectos de glioblastoma

Abstract

[spa] Introducción Los gliomas de alto grado siguen siendo una patología asociada a mal pronóstico vital de forma general, aunque con diferencias marcadas por sus atributos moleculares, como la mutación IDH y el grado de metilación del promotor del gen MGMT. A pesar del tratamiento estándar, consistente en cirugía seguida de regímenes de radioterapia y temozolamida, la recidiva o progresión es la norma en casi la totalidad de los pacientes. En este contexto, existen múltiples opciones terapéuticas entre las que se encuentran la reintervención, re-irradiación, quimioterapia adicional y nuevas estrategias de inmunoterapia o tratamientos dirigidos al genotipo. A día de hoy, ninguna alternativa ha demostrado una clara superioridad en términos de aportar mayor supervivencia tras la progresión. Además, el análisis de la reintervención ha demostrado resultados contradictorios en las publicaciones científicas, debido a sesgos de selección, y es probable que beneficie únicamente a un pequeño número de pacientes. Por otro lado, se han descrito variaciones en el perfil de metilación MGMT en reintervenciones, como respuesta a distintos factores, entre los que se incluye la exposición a temozolamida. Algunos autores han intentado cuantificar estas alteraciones con resultados inconsistentes. El presente trabajo intenta determinar la influencia pronóstica de la reintervención en una serie de pacientes afectos de gliomas de alto grado y posteriormente analizar los cambios del perfil de metilación del promotor de gen MGMT que se producen en los pacientes reintervenidos tras la exposición a radio y quimioterapia. Contenido de la investigación Métodos: Cuatrocientos veintisiete pacientes fueron diagnosticados de gliomas de alto grado entre 2005 y 2019 en nuestro centro. Con el fin de evitar sesgos inherentes de selección, los sujetos diagnosticados mediante biopsia, aquellos que no recibieron tratamiento complementario tras la primera cirugía o los que no fueron tratados activamente en la progresión fueron excluidos del estudio. Se aplicaron modelos de regresión uni y multivariantes de Cox modelando la supervivencia global y la supervivencia tras la progresión, considerando también la reintervención como una covariable tiempo-dependiente. En los pacientes reintervenidos de glioblastoma, se practicó un análisis retrospectivo del grado de metilación en las muestras de la primera y de la segunda intervención, utilizando la pirosecuenciación como método de diagnóstico molecular. Resultados: En la progresión, 33 pacientes con glioblastoma fueron reintervenidos mientras que 84 fueron tratados directamente con quimioterapias de segunda línea. La supervivencia global fue mayor en el grupo de reintervenidos, no así la supervivencia a partir de la progresión. La reintervención no mostró tener impacto pronóstico significativo en los modelos multivariantes de Cox. Con respecto a los gliomas grado III, un nuevo procedimiento podría brindar mayor supervivencia, aunque los resultados presentan una limitación por el escaso número muestral. En 25 pacientes reintervenidos por glioblastoma, se realizó un análisis de muestras pareadas del grado de metilación del promotor MGMT. Aunque todos habían recibido tratamiento con temozolamida, en un 40% de los casos se observó incremento o disminución del grado de metilación del promotor en las muestras procedentes de la segunda cirugía respecto de las de la primo intervención. Asimismo, considerando el grado de metilación como variable categórica o cuantitativa continua, se objetivó una correlación entre el grado de metilación del promotor en la primera intervención y la supervivencia global. Conclusiones A pesar de las indicaciones estrictas y los buenos resultados técnicos de las reintervenciones en nuestra serie, no observamos un claro beneficio pronóstico. La asociación de este procedimiento con una mayor supervivencia en algunas series de la literatura podría estar influida por sesgos de selección de los pacientes y por el hecho de no haber considerado la reintervención como covariable dependiente del tiempo. Las variaciones en el patrón de metilación del promotor de MGMT se produjeron en algunos pacientes y en ambas direcciones, a pesar de la homogeneidad en términos de tratamiento quimioterápico.

[cat] Introducció Els gliomes d' alt grau continuen sent una patologia associada a mal pronòstic vital de forma general, tot i que amb diferències marcades pels seus atributs moleculars, com la mutació IDH i el grau de metilació del promotor del gen MGMT. Tot i el tractament estàndard, consistent en cirurgia seguida de règims de radioteràpia i temozolamida, la recidiva o progressió és la norma en gairebé la totalitat dels pacients. En aquest context, hi ha múltiples opcions terapèutiques entre les quals hi ha la reintervenció, reirradiació, quimioteràpia addicional i noves estratègies d'immunoteràpia o tractaments dirigits al genotip. A dia d'avui, cap alternativa ha demostrat una clara superioritat en termes d'aportar més supervivència després de la progressió. D'altra banda, s'han descrit variacions al perfil de metilació MGMT en reintervencions, com a resposta a diferents factors, entre els quals s'inclou l'exposició a temozolamida. Alguns autors han intentat quantificar aquestes alteracions amb resultats inconsistents. Aquest treball intenta determinar la influència pronòstica de la reintervenció en una sèrie de pacients afectes de gliomes d'alt grau i posteriorment analitzar els canvis del perfil de metilació del promotor de gen MGMT que es produeixen en els pacients reintervinguts després de l'exposició a ràdio i quimioteràpia.

Contingut de la investigació Mètodes: Quatre-cents vint-i-set pacients van ser diagnosticats de gliomes d'alt grau entre 2005 i 2019 al nostre centre. Per tal d'evitar biaixos inherents de selecció, els subjectes diagnosticats mitjançant biòpsia, aquells que no van rebre tractament complementari després de la primera cirurgia o els que no van ser tractats activament a la progressió van ser exclosos de l'estudi. Es van aplicar models de regressió uni i multivariants de Cox modelant la supervivència global i la supervivència després de la progressió, considerant també la reintervenció com una covariable temps-dependent. En els pacients reintervinguts de glioblastoma, es va practicar una anàlisi retrospectiva del grau de metilació a les mostres de la primera i de la segona intervenció, utilitzant la piroseqüenciació com a mètode de diagnòstic molecular. Resultats: A la progressió, 33 pacients amb glioblastoma van ser reintervinguts, mentre que 84 van ser tractats directament amb quimioteràpies de segona línia. La supervivència global va ser superior en el grup de reintervinguts, no així la supervivència a partir de la progressió. La reintervenció no va demostrar tenir impacte pronòstic en els models multivariants de Cox. Pel que fa als gliomes grau III, un nou procediment podria brindar més supervivència, encara que els resultats presenten una limitació per l'escàs nombre mostral. En 25 pacients reintervinguts de glioblastoma, es va realitzar un anàlisi de mostres aparellades del grau de metilació del promotor de MGMT. Tot i que tots van rebre quimioteràpia amb temozolamida, es van objectivar en el 40% dels csos, un increment o una com disminució del grau de metilació del promotor a les mostres procedents de la segona cirurgia en comparar-les amb les de la primointervenció. Així mateix, considerant el grau de metilació com a variable categòrica o quantitativa contínua, es va objectivar una correlació entre el grau de metilació del promotor a la primera cirurgia i la supervivència global. Conclusions Malgrat les escrictes indicacions i els bons resultats tècnics de las reintervencions a la nostra sèrie, no observem un avantatge pronòstic. L'associació d'aquest procediment amb una major supervivència en algunes sèries la literatura podría estar influïda per alguns biaixos de selección i per el fet de no haver considerat la reintervenció com a covariable dependent del temps. Les variacions al patró de metilació del promotor de MGMT es van produir en alguns pacients i en ambdues direccions, malgrat l'homogeneïtat en termes de tractament quimioteràpic.

[eng] Background High-grade gliomas continue to be a poor-prognosis, although with marked differences due to their molecular attributes, such as IDH mutation and the degree of methylation of the MGMT promoter gene. Despite standard treatment, consisting of surgery followed by radiotherapy and temozolomide regimens, recurrence or progression is the norm in almost all patients. Multiple treatment options at glioblastoma progression exist, including reintervention, reirradiation, additional systemic therapy, and novel strategies. To date, no alternative has shown clear superiority of providing greater survival after progression. A second surgery has shown conflicting evidence in the literature regarding its prognostic impact, possibly affected by selection bias, and might benefit a sparse subset of patients with recurrent glioblastoma. On the other hand, variations in the MGMT methylation profile have been described in reinterventions in response to different factors, including exposure to temozolamide. Some authors have tried to quantify these alterations with inconsistent results. The present work aims to determine the prognostic influence of reintervention in a series of patients affected by high-grade glioma and subsequently to analyse changes in the methylation profile of the MGMT promoter that may occur in reoperated patients after exposure to radio and chemotherapy.

Research content Methods: Four hundred twenty-seven patients were diagnosed with high-grade glioma between 2005 and 2019 in our institution. In order to avoid inherent selection bias, subjects diagnosed by biopsy, those who did not receive oncological treatment after the first surgery, or those who were not actively treated at progression were excluded from the analysis. In glioblastoma reoperated patients, a retrospective analysis of the degree of methylation in paired samples was performed, using pyrosequencing as the molecular diagnostic technique. Univariate and multivariate Cox regression models were applied, modelling overall survival and post-progression survival, also considering reintervention as a time-dependent covariate. Results: At progression, 33 glioblastoma patients underwent reoperation, and 84 received second-line chemotherapy. Overall survival, but not post-progression survival, was higher in the reoperated group. However, treatment modality did not show significative impact our multivariate Cox regression models considering overall or post-progression survival as the endpoints. Regarding grade III gliomas, a new procedure could provide better survival, although the small sample size limits the results. Analysis of the degree of MGMT promoter methylation was performed in paired samples of 25 glioblastoma reoperated patients. Albeit all patients had received temozolomide, an increase or a decrease in the degree of methylation was observed in 40% of the cases when comparing samples from the second surgery with those from the first surgery. Likewise, considering methylation as a continuous or categorical variable, a correlation between the degree of methylation of the promoter in the first surgery and overall survival was observed. Conclusions Despite selective indications and good technical results in reinterventions in our series, we did not observe a clear prognostic benefit. The association of this procedure with increased survival in some series of the literature could be influenced by patient selection biases and with the fact that reintervention has not been considered as a time-dependent covariate. Variations in the MGMT promoter methylation pattern occurred in some patients and both directions, despite all patients being treated with temozolamide.