An observational prospective study on the effectiveness and safety of ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation versus rescue surgery in recurrent loco-regional thyroid cancer

Abstract

[cat] El càncer de tiroides (CT) representa un 3% de la incidència global de càncer al món, estimant-se en uns 586.000 els pacients als quals se'ls va diagnosticar un nou càncer tiroide el 2020. A les Illes Balears es van diagnosticar un total de 1.387 nous casos en el període de 2.000 a 2.020, amb una incidència estandarditzada per edat durant aquest període de 5,01 casos per 100.000 habitants-any i una tendència creixent del 7,82% anual. Malgrat la seva creixent incidència, la supervivència global a 5 anys (97,62%) i la taxa mitjana anual de mortalitat específica (0,20 per 100.000 habitants) es van mantenir en valors baixos en el nostre estudi, coincidint amb altres dades de supervivència i mortalitat específica publicades al voltant del món. L' ús cada vegada més estès de l' ecografia cervical en l' atenció a pacients en diverses situacions clíniques s' ha relacionat amb aquesta incidència creixent de CT no palpable. En el primer estudi d'aquesta tesi es va trobar una reducció de la mida mitjana tumoural en el moment del diagnòstic, així com un increment en la incidència de microcarcinoma papil·lar de tiroides durant el període de referència (2.000-2.020). Aquest sobrediagnòstic de casos descoberts de manera incidental i en la seva majoria amb un curs clínic indolent, ha motivat una recomanació contra el cribratge poblacional sistemàtic de CT, amb l'objectiu d'evitar moltes cirurgia innecessàries. Tot i presentar un pronòstic excel·lent en general, una proporció significativa de pacients amb CT presenta una recidiva o la persistència de malaltia estructural després del tractament quirúrgic inicial. D'acord amb el sistema de classificació per risc de recidiva proposat per l'Associació Americana del Tiroides (per les seves sigles en anglès, ATA) fins a un 5%, 6-20% i >20% dels pacients classificats inicialment com de risc baix, intermedi o alt, respectivament, presentaran una recaiguda del seu CT durant el seguiment, necessitant d' una intervenció addicional. La cirugia de rescat (CR) sobre els compartiments anatòmics afectes es considera avui dia la primera opció terapèutica en la majoria dels casos. No obstant això, aquest abordatge aconsegueix la remissió estructural i bioquímica de la malaltia en només un 21 a 61% dels pacients, a compte d'un increment del risc de complicacions derivades de la reintervenció i amb un impacte desfavorable sobre la qualitat de vida dels pacients. En aquest context, les guies actuals de maneig del CT ofereixen la possibilitat de vigilància activa d'aquells casos de malaltia recurrent cervical de baixa càrrega tumoural i evolució estable i de manera alternativa, s'han proposat una sèrie de tècniques mínimament invasives (TMI), incloent-hi l'ablació per etanol (AE) i la termoablació, com a opcions per a pacients ambulatoris en casos de CT papilar amb recurrència cervical de curs clínic indolent, com a alternatives acceptables de tractament entre la vigilància activa i la reintervenció quirúrgica. Una sèrie de grups multidisciplinares han publicat recentment les primeres guies de recomanació clínica per a l'ús adequat de les TMI guiades per ultrasò en el maneig de les lesions tiroïdees malignes, incloent les indicacions per a l'ús de l'AE en pacients amb recidiva cervical del càncer papil·lar de tiroides. Una de les principals limitacions reconegudes per aquests documents de consens fa referència a l' escassa evidència disponible sobre els resultats d' efectivitat i seguretat a llarg termini de les TMI en comparació amb la CR. A través dels articles d'investigació original presentats en aquesta tesi, en primer lloc hem dut a terme un estudi epidemiològic retrospectiu sobre el CT en la nostra població, incloent la incidència de malaltia recurrent cervical en una nombrosa cohort de pacients amb CT. En Segon lloc, confirmem que l'AE duta a terme en la nostra institució és una alternativa de tractament Segura i eficaç en pacients amb recurrència cervical del CT, En Segon lloc, hem confirmat que l'AE duta a terme en la nostra institució és una alternativa de tractament Segura i eficaç en pacients amb recurrència cervical del CT, amb resultats comparables als d'altres sèries publicades en la literatura i en tercer lloc, dissenyem un estudi observacional amb l'objectiu de comparar els resultats d'efectivitat i seguretat a llarg termini de l'AE en pacients seleccionats amb recurrència cervical per càncer papil·lar de tiroides davant una cohort de pacients emparellats per les seves característiques basals, que es van sotmetre a CR. Després d'un període de seguiment mitjà de 6 a 7 anys, no hi va haver diferències en el temps lliure de recidiva estructural identificable (variable principal) ni en el temps lliure de progressió bioquímica (variable secundària) entre tots dos grups de pacients, si bé es va trobar una major freqüència de complicacions derivades del tractament en el grup de pacients sotmesos a CR. Fins on assolim a conèixer, aquest és el primer estudi publicat que mostra una comparació directa entre l'AE i la CR, confirmant l'efectivitat i seguretat d'aquesta TMI en pacients amb recurrència cervical de CT seleccionats, com una alternativa de tractament davant la vigilància activa o la CR.

[spa] El cáncer de tiroides (CT) representa un 3% de la incidencia global de cáncer en el mundo, estimándose en unos 586.000 los pacientes a los que se les diagnosticó un nuevo cáncer tiroideo en 2020. En las Islas Baleares se diagnosticaron un total de 1.387 nuevos casos en el periodo de 2.000 a 2.020, con una incidencia estandarizada por edad durante ese periodo de 5,01 casos por 100.000 habitantes-año y una tendencia creciente del 7,82% anual. A pesar de su creciente incidencia, la supervivencia global a 5 años (97,62%) y la tasa media anual de mortalidad específica (0,20 por 100.000 habitante-año) se mantuvieron en valores bajos en nuestro estudio, coincidiendo con otros datos de supervivencia y mortalidad específica publicados alrededor del mundo. El uso cada vez más extendido de la ecografía cervical en la atención a pacientes en diversas situaciones clínicas se ha relacionado con esta incidencia creciente de CT no palpable. En el primer estudio de esta tesis se encontró una reducción del tamaño medio tumoral en el momento del diagnóstico, así como un incremento en la incidencia de microcarcinoma papilar de tiroides durante el periodo de referencia (2.000-2.020). Este sobrediagnóstico de casos descubiertos de manera incidental y en su mayoría con un curso clínico indolente, ha motivado una recomendación contra el cribado poblacional sistemático de CT, con el objetivo de evitar muchas cirugías innecesarias. A pesar de presentar un pronóstico excelente en general, una proporción significativa de pacientes con CT presenta una recidiva o la persistencia de enfermedad estructural tras el tratamiento quirúrgico inicial. De acuerdo con el sistema de clasificación por riesgo de recidiva propuesto por la Asociación Americana del Tiroides hasta un 5%, 6-20% y >20% de los pacientes clasificados inicialmente como de riesgo bajo, intermedio o alto, respectivamente, presentarán una recaída de su CT durante el seguimiento, necesitando de una intervención adicional. La cirugía de rescate (CR) sobre los compartimentos anatómicos afectos se considera hoy en día la primera opción terapéutica en la mayoría de los casos. No obstante, este abordaje consigue la remisión estructural y bioquímica de la enfermedad en solo un 21 a 61% de los pacientes, a expensas de un incremento del riesgo de complicaciones derivadas de la reintervención y con un impacto desfavorable sobre la calidad de vida de los pacientes. En este contexto, las guías actuales de manejo del CT ofrecen la posibilidad de vigilancia activa de aquellos casos de enfermedad recurrente cervical de baja carga tumoral y evolución estable y de manera alternativa, se han propuesto una serie de técnicas mínimamente invasivas (TMI), incluyendo la ablación por etanol (AE) y la termoablación, como opciones para pacientes ambulatorios en casos de CT papilar con recurrencia cervical de curso clínico indolente, como alternativas aceptables de tratamiento entre la vigilancia activa y la reintervención quirúrgica. Una serie de grupos multidisciplinares han publicado recientemente las primeras guías de recomendación clínica para el uso adecuado de las TMI guiadas por ultrasonido en el manejo de las lesiones tiroideas malignas, incluyendo las indicaciones para el uso de la AE en pacientes con recidiva cervical del cáncer papilar de tiroides. Una de las principales limitaciones reconocidas por estos documentos de consenso hace referencia a la escasa evidencia disponible sobre los resultados de efectividad y seguridad a largo plazo de las TMI en comparación con la CR. A través de los artículos de investigación original presentados en esta tesis, en primer lugar, llevamos a cabo un estudio epidemiológico retrospectivo sobre el CT en nuestra población, incluyendo la incidencia de enfermedad recurrente cervical en una numerosa cohorte de pacientes con CT. En segundo lugar, confirmamos que la AE llevada a cabo en nuestra institución es una alternativa de tratamiento segura y eficaz en pacientes con recurrencia cervical del CT, con resultados comparables a los de otras series publicadas en la literatura, y en tercer lugar, diseñamos un estudio observacional con el objetivo de comparar los resultados de efectividad y seguridad a largo plazo de la AE en pacientes seleccionados con recurrencia cervical por cáncer papilar de tiroides frente a una cohorte de pacientes emparejados por sus características basales, que se sometieron a CR. Tras un periodo de seguimiento medio de 6 a 7 años, no hubo diferencias en el tiempo libre de recidiva estructural identificable (variable principal) ni en el tiempo libre de progresión bioquímica (variable secundaria) entre ambos grupos de pacientes, si bien se encontró una mayor frecuencia de complicaciones derivadas del tratamiento en el grupo de pacientes sometidos a CR. Hasta donde alcanzamos a conocer, este es el primer estudio publicado que muestra una comparación directa entre la AE y la CR, confirmando la efectividad y seguridad de esta TMI en pacientes con recurrencia cervical de CT seleccionados, y confirmándola como una alternativa de tratamiento frente a la vigilancia activa o la CR.

[eng] Thyroid cancer (TC) represents 3% of the global incidence of all cancers, with 586,000 new patients estimated in 2020 worldwide. In the Balearic Islands, a total of 1,387 new cases of TC were diagnosed in the 2000-2020 period, with an overall age-standardized incidence rate (ASIR) of 5.01 new cases per 100,000 person-years and an increasing annual trend of 7.82%. Despite this increasing incidence, overall survival at 5 years (97.62%) and disease-specific mean mortality rate (MR) (0.20 per 100,000 person-years) remained low in our study, largely coinciding with reported survival and MR data worldwide. Widespread use of neck ultrasound (US) for the routine management of patients with several conditions has been related to the increasing incidence of small non-palpable TCs. In our initial study, a reduction in mean tumour size at diagnosis and an increase in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) incidence was found during the 2000-2020 period. This overdiagnosis of incidentally discovered indolent cases of TC has raised a call against systematic population screening, aiming to avoid unnecessary neck surgeries. Despite an overall excellent prognosis, a significant proportion of patients with TC will experience recurrent or persistent structural disease after initial treatment. According to the American Thyroid Association (ATA) risk of recurrence staging system, up to 5%, 6 to 20% and >20% of patients initially classified as having low, intermediate or high risk of recurrence, respectively, will experience disease persistence or relapse, potentially requiring further intervention. Formal rescue surgery (RS) of involved neck compartments is considered the first-line therapy in most cases. Nevertheless, this approach will result in structural and biochemical remission only in 21 to 61% of these patients, but with an increased risk of complications and an unfavourable influence of surgical reintervention on quality of life. In this context, current TC management guidelines suggest considering active surveillance (AS) for low burden and stable cervical recurrent disease, and alternatively, a number of image-guided minimally invasive techniques (MITs), including ethanol ablation (EA) and thermal ablation, have been proposed as a potential outpatient therapy for indolent cervical recurrences of Papillary TC (PTC), aiming to stand as a well-balanced option between AS and surgical reintervention. A number of publications have addressed multidisciplinary international clinical guidance for the correct use of US-guided MITs in malignant thyroid lesions, including indications for EA use in patients with neck recurrence of PTC. One of the main weaknesses acknowledged by these consensus documents is the limited available evidence regarding long-term effectiveness and safety outcomes of MITs versus RS. Through the original research articles included in this study, first, we retrospectively evaluated epidemiological data of TC in our population, including incidence of neck recurrences in a large cohort of patients with TC. Second, we confirmed that EA performed at our institution was a safe and effective therapeutic option in patients with TC neck recurrent disease, with comparable results to other published series and third, we designed an observational study aiming to compare long-term effectiveness and safety outcomes of EA in selected patients with PTC neck recurrent disease versus those of a matched cohort of patients who underwent RS. After 6 to 7 years of median follow-up, time until structural identifiable recurrence (main outcome) or time until biochemical disease progression (secondary outcome) did not differ between both cohorts, although a significantly higher proportion of patients who underwent RS experienced treatment derived complications. To our knowledge, this is the first report of a direct comparison between EA and RS that confirms effectiveness and safety of this MIT in selected patients with neck recurrences of TC, as an alternative treatment to AS or RS.