Resultados de la infiltración de toxina botulínica (BTX-A) vs Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tratamiento de la fascitis plantar

Abstract

[spa] La fascitis plantar es la causa más frecuente de dolor en el talón en el adulto. Aunque clásicamente se ha considerado una patología autolimitada, la sintomatología puede resultar incapacitante y ser prolongada en el tiempo. Se trata de una alteración a nivel de la inserción calcánea de la fascia plantar debido a microtraumatismos de repetición. Más que una inflamación, es una lesión degenerativa, pudiendo ser más apropiado el término “fasciosis”. Entre los factores de riesgo conocidos destacan la brevedad de gemelos, la edad avanzada, el sobrepeso, el empleo de calzado inadecuado, el ejercicio físico de impacto y la bipedestación prolongada. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La anamnesis revela un dolor en la región de la inserción de la fascia plantar, más intenso con los primeros pasos. Habitualmente el dolor es reproducible con la palpación de la zona. Las exploraciones complementarias, aunque no siempre son necesarias, pueden apoyar al diagnóstico y descartar otras causas. Las radiografías simples en carga y la ecografía son las exploraciones más utilizadas, mostrando esta última un engrosamiento de la fascia plantar. Existen numerosas modalidades de tratamiento, tanto conservador como quirúrgico, con resultados variables en la bibliografía y sin un protocolo claramente establecido. El tratamiento inicial incluye la pérdida de peso, la limitación de la actividad física, recomendaciones de calzado (evitar calzado plano), empleo de soportes plantares con soporte de arco medial, aplicación de frío local, estiramientos de tríceps sural y de la fascia plantar y antiinflamatorios no esteroideos. Cuando fracasan estas medidas, como tratamientos de segunda línea, se podrían emplear las ondas de choque. Alternativamente, las infiltraciones de corticoides han sido ampliamente utilizadas, pero su uso es controvertido por su efecto limitado en el tiempo y por sus posibles complicaciones (atrofia grasa de la almohadilla plantar y rotura de la fascia). El tratamiento quirúrgico estaría reservado al fracaso de las medidas conservadoras. En este contexto, se han empleado infiltraciones de otras sustancias como el plasma rico en plaquetas (PRP) y la toxina botulínica tipo A (BTX-A) con buenos resultados clínicos y con un perfil de complicaciones aceptable. Varios ensayos clínicos a corto y medio plazo (hasta 6 meses) han comparado el uso de estas infiltraciones con otros tratamientos, como las infiltraciones de corticoides, pero ningún estudio ha comparado ambos tratamientos. Se diseñó un ensayo clínico aleatorizado y controlado que comparó la eficacia de las infiltraciones de PRP y BTX-A en el tratamiento de la fascitis plantar, con un seguimiento de un año. La reducción del dolor según la escala visual analógica fue más rápida en los grupos de infiltración, tanto PRP como BTX-A, siendo los resultados significativos desde el primer mes tras el tratamiento. La mejoría funcional fue más precoz en los grupos de infiltración, obteniendo en el grupo PRP los mejores resultados a largo plazo (un año). No hubo diferencias en la reducción del grosor de la fascia plantar medido con ecografía, aunque en los grupos de infiltración hubo cambios con respecto al valor basal más precozmente (1 mes en el grupo PRP y 3 meses en el grupo BTX-A). Los efectos adversos fueron autolimitados, siendo el dolor en el punto de inyección el más frecuente. En conclusión, se ha demostrado que las infiltraciones de PRP y BTX-A son dos opciones terapéuticas que se podrían utilizar cuando fracasan las medidas conservadoras en el tratamiento de la fascitis plantar. Sin embargo, se requieren más estudios para definir de manera más concreta las pautas más adecuadas de su utilización en relación a la dosis, número e intervalo de infiltraciones o lugar de inyección.

[eng] Plantar fasciitis is the most common cause of heel pain in adults. Although it has classically been considered a self-limiting pathology, the symptoms can be disabling and prolonged in time. It is an alteration at the level of the calcaneal insertion of the plantar fascia due to repeated microtraumas. Rather than an inflammation, it is a degenerative lesion, and the term "fasciosis" may be more appropriate. Known risk factors include short calf length, advanced age, overweight, inappropriate footwear, impact exercise and prolonged standing. Diagnosis is mainly clinical. The anamnesis reveals pain in the region of the insertion of the plantar fascia, that is more intense with the first steps. The pain is usually reproducible with palpation of the area. Although complementary examinations are not always necessary, they can support the diagnosis and dismiss other causes. Plain radiographs and ultrasounds are the most commonly used examinations, being the last the one that shows a thickening of the plantar fascia. There are several treatment modalities, including conservative and surgical, with variable results in the literature and without a clearly established protocol. Initial treatment includes weight loss, limitation of physical activity, footwear recommendations (avoid flat shoes), using plantar supports with medial arch support, application of local cold, stretching of the triceps suralis and plantar fascia, and non-steroidal anti-inflammatory drugs. When these measures fail, shock wave therapy can be used as a second-line treatment. Alternatively, corticosteroid infiltrations have been widely used, but their use is controversial because of their time-limited effect and possible complications (fat pad atrophy and fascia rupture). Surgical treatment would be reserved for the failure of the conservative measures. In this context, infiltrations of other substances such as platelet-rich plasma (PRP) and botulinum toxin type A (BTX-A) have been used with good clinical results and an acceptable complication profile. Several short- and medium-term clinical trials (up to 6 months) have compared the use of these infiltrations with other treatments, such as corticosteroid infiltrations, but the comparison between both treatments have not been reported. A randomised controlled clinical trial was designed so as to compare the efficacy of PRP and BTX-A infiltrations in the treatment of plantar fasciitis, with one year of follow-up. Pain reduction according to the visual analogue scale was faster in the infiltration groups, both PRP and BTX-A, with significant results from the first month after the treatment. Functional improvement was earlier in the infiltration groups, with the PRP group obtaining the best long term results (one year). No differences were found in the reduction of the plantar fascia thickness measured by ultrasound, although in the infiltration groups there were changes from baseline earlier (1 month in the PRP group and 3 months in the BTX-A group). Adverse effects were self-limiting, being the most frequent the pain at the injection site. In conclusion, PRP and BTX-A infiltrations have been shown to be two therapeutic options that could be used when conservative measures fail in the treatment of plantar fasciitis. However, further studies are needed to define more concretely the most appropriate guidelines for their use in relation to dose, number and interval of infiltrations or injection site.

[cat] La fasciïtis plantar és la causa més freqüent de dolor al taló en l’adult. Tot i que clàssicament s’ha considerat una patologia autolimitada, la simptomatologia pot resultar incapacitant i perllongar-se en el temps. Es tracta d’una alteració a nivell de la inserció calcània de la fàscia plantar a causa de microtraumatismes de repetició. Més que una inflamació, és una lesió degenerativa, pel que podria ser més apropiat el terme “fasciosis”. Entre els factors de risc coneguts destaquen l’escurçament de bessons, l’edat avançada, el sobrepès, l’ús de calçat inadequat, l’exercici físic d’impacte i la bipedestació perllongada. El diagnòstic és fonamentalment clínic. L’anamnesi revela dolor a la regió de la inserció de la fàscia plantar, més intens amb els primers passos. Habitualment el dolor és reproduïble amb la palpació de la zona. Les exploracions complementàries, tot i que no sempre són necessàries, poden recolzar el diagnòstic i descartar altres causes. Les radiografies simples en càrrega i l’ecografia són les exploracions més utilitzades, mostrant en aquesta última un engruiximent de la fàscia plantar. Existeixen nombroses modalitats de tractament, tant conservador com quirúrgic, amb resultats variables a la bibliografia i sense un protocol clarament establert. El tractament inicial inclou la pèrdua de pes, la limitació de l’activitat física, recomanacions de calçat (evitar calçat pla), ús de suports plantars amb suport d’arc medial, aplicació de fred local, estiraments de tríceps sural i de la fàscia plantar i antiinflamatoris no esteroideus. Quan aquestes mesures fracassen, com a tractaments de segona línia, es podrien utilitzar les ones de xoc. De manera alternativa, les infiltracions de corticoides han estat àmpliament utilitzades, però el seu ús és controvertit pel seu efecte limitat en el temps i per les seves possibles complicacions (atròfia grassa del coixinet [U2] plantar i ruptura de la fàscia). El tractament quirúrgic estaria reservat pel fracàs de les mesures conservadores. En aquest context, s’han emprat infiltracions d’altres substàncies com el plasma ric en plaquetes (PRP) i la toxina botulínica tipus A (BTX-A) amb bons resultats clínics i amb un perfil de complicacions acceptable. Diversos assajos clínics a curt i mitjà termini (fins a 6 mesos) han comparat l’ús d’aquestes infiltracions amb altres tractaments, com les infiltracions de corticoides, però cap estudi ha comparat ambdós tractaments entre ells. Es va dissenyar un assaig clínic aleatoritzat i controlat que va comparar l’eficàcia de les infiltracions de PRP i BTX-A en el tractament de la fasciïtis plantar, amb un seguiment d’un any. La reducció del dolor segons l’escala visual analògica va ser més ràpida en els grups d’infiltració, tant PRP com BTX-A, essent els resultats significatius des del primer mes després del tractament. La milloria funcional va ser més precoç en els grups d’infiltració, obtenint en el grup PRP els millors resultats a llarg termini (un any). No hi va haver diferències en la reducció de la gruixa de la fàscia plantar mesurat per ecografia, tot i que en els grups d’infiltració hi va haver canvis respecte al valor basal de manera més precoç (1 mes en el grup PRP i 3 mesos en el grup BTX-A). Els efectes adversos foren autolimitats, essent el dolor en el punt d’injecció el més freqüent. En conclusió, s’ha demostrat que les infiltracions de PRP i BTX-A són dues opcions terapèutiques que es podrien utilitzar en cas de fracàs de les mesures conservadores en el tractament de la fasciïtis plantar. Tot i així, són necessaris més estudis per definir de manera més concreta les pautes més adequades de la seva utilització en relació a la dosi, nombre i interval d’infiltracions o lloc d’injecció.